Държавен вестник, бр. 9, 2021 г., стр. 58

СТР.  58	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  9
Адрес: 
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
ЕИК: ………………………..…..; телефон: …………………………………..
e-mail ……………………………. 
Заявявам в качеството ми на (отбележете избраното): 
 лице, представляващо търговеца  упълномощено лице,
че желая да бъде издаден дубликат на удостоверение за регистрация за извършване на так-
симетров превоз на пътници № …………………… от дата ……………………………….. 
Прилагам: 
 Документ за платена такса. 
 Пълномощно.
Желая да получа резултат от административната услуга чрез (отбележете избраното):
 В деловодството на общината
 Системата за сигурно електронно връчване
 За моя сметка на:
 адреса на управление на търговеца; 
 друг адрес: 
.................................................................................................................................................................................
(пощенски код, област, община, населено място, ул./ж.к., №, етаж, ап., телефон)
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
 Друго: 
................................................................................................................................................................................. 
Дата ……………………….. 	
Подпис: ……………………………..
Служителят, 
.................................................................................................................................................................................
(име, фамилия и длъжност на проверяващия)
извърших проверка за комплектуване на заявлението с изискваните документи и 
 не установих пропуски; 
 установих, че: 
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Забележка. Извършва се проверка за наличието на документите, за които е отбелязано, че се при-
лагат към заявлението. 
Заявител: ……………………… 	
Служител: ……………………………………… 
(подпис)	
(подпис)“
§ 57. Създава се приложение № 5ж към чл. 14, ал. 2:
„Приложение № 5ж 
към чл. 14, ал. 2
ДО
КМЕТА НА
ОБЩИНА …………………
ЗАЯВЛЕНИЕ ЗА ПРОМЯНА НА ОБСТОЯТЕЛСТВАТА, ВПИСАНИ В РЕГИСТЪРА ПО ЧЛ. 4, 
АЛ. 1 И В УДОСТОВЕРЕНИЕТО ЗА РЕГИСТРАЦИЯ ЗА ИЗВЪРШВАНЕ НА ТАКСИМЕТРОВ 
ПРЕВОЗ
№ ………………………. от ………….. 20 …. г.
от
…………………………………………………………………………………………………
(наименование на търговеца)
 Лице, представляващо търговеца 
.................................................................................................................................................................................
 Упълномощено лице …………………………………………….................................................................………………………..
Адрес: 
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
ЕИК: ………………….………..; телефон: …………………………………..
e-mail …………………………….