Държавен вестник, бр. 1, 2016 г., стр. 100

СТР.  100	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  1
За деклариране на неверни данни носите наказателна отговорност по чл. 255 и чл. 313 от НК 
постоянен адрес /седалище…………………………………………………………………………..…… 
адрес  за кореспонденция …………………….……………………………………………………….….. 
л.к. N……..…..............., издадена на   ...........……………….... от …………..….........…………………. 
притежаващо ………………………………идеални части. 
4.2 …………………………………………………..……………………………………………………….. 
/собствено, бащино и фамилно име на лицето; наименование на предприятието/ 
ЕГН /ЛНЧ  или  служебен № за чужд гражданин/ …..……..…….………………………….………….. 
ЕИК………………………….…………............................................….……………..….…………………. 
постоянен адрес /седалище………………………………....…………..……………….…………….….. 
адрес за кореспонденция …………………………………….…………………………….……………… 
л.к. N…..….................., издадена на ..............……………….. от …………..…............……..................... 
притежаващо ………………………………идеални части. 
5. Декларирам, че притежавам/прeдставляваното от мен предприятие притежава лек 
автомобил със следните характеристики: 
марка ........................………...…............…, модел .................................………………………….……..,  
модификация ……………….............…………..……, вид гориво…………..……………….………....., 
обем на двигателя ….......….……. куб. см , мощност kw  /к.с./..........................……................/............/ 
година на производство…..………………………….., 
Забележка:Когато липсват данни за годината на производство на автомобила, за “година на производство” 
се попълва годината на първата му регистрация /независимо дали тя е в страната или в чужбина/. 
регистриран в “ПП” при РДВР -  гр. ………………………..…, рег. № ……….……….....……………, 
№ на шаси ....................………………..…....... , № на двигател................…….…................…………..., 
начин на придобиване ……..……………….……, дата на придобиване......................………………..., 
№ и дата на митническа декларация  ……........................................................……….……….………..., 
вид, № и дата на документа за придобиване ………………………...……………….............………….. 
6. Декларирам, че е налице следното основание за освобождаване от данък върху превозните 
средства за лекия автомобил /отбележете с “х”/ : 
           лекият автомобил с мощност до 117.64 kW и обем на двигателя до 2000 куб. см  е        
собственост на лице с намалена работоспособност от 50 до 100 сто - моля посочете ЕГН на лицето, № 
и дата на издаване на  решението и срока на инвалидността /от.. до…/ за всеки от съсобствениците: 
……………………………………………………………………………...……….………………………..…………. 
………………………………………………………………………….………......……………… 
собственост е на държавен или общински орган или организация на бюджетна издръжка и 
има специален режим на движение 
е превозно средство на ДА „Технически операции“ и служи за изпълнение на дейностите, 
определени със закон 
собственост е на дипломатическо или консулско представителство /освобождаване при 
условията на взаимност/  
собственост е на БЧК и се използва за целите на организацията 
автомобилът е придобит в техническа неизправност /по смисъла на чл. 171, т. 2, б. “а” ЗДвП/. 
представлява линейка 
представлява електрически автомобил 
7. Декларирам, че автомобилът с мощност до 74 kW. ………..…………….……….действащо  
/притежава, не притежава/ 
катализаторно устройство, считано от …………г. и не съответства на екологична категория Евро 3 
или по-висока. 
8. Декларирам, че автомобилът с мощност на двигателя до 74 kW съответства на екологична 
категория………..………./Евро 3, 4, 5 или 6/, за удостоверяване на което прилагам 
……………………………………………………….…………………………………………………….. 
/вид и номер на документа/ 
9. Декларираният лек автомобил съм придобил от ……………………………………………............... 
……………………………………………………………………………………………………………….. 
/трите имена и ЕГН на лицето/ата/наименование и ЕИК на предприятието/ 
 
Забележка: Когато данъкът за автомобила за годината на придобиване е платен от предишния/те 
собственик/ци, моля приложете копие от платежния документ.  
 
Дата: ................................                                      Декларатор/и: 1. ……………………… 
                                                                                                           2. ……………………....