Държавен вестник, бр. 67, 2009 г., стр. 11

БРОЙ  67 	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  11  
8.	
Не съм лишен/а от родителски права и родителските ми права не са ограничени.
9.	
Не ползвам отпуск за отглеждане на дете и не съм дал/а съгласие за ползване на този отпуск от 
някое от лица по чл. 164, ал. 3 КТ (баща, баба или дядо).
10.	 През периода на отглеждане на детето продължавам да упражнявам трудова дейност като 
самоосигуряващо се лице и не съм дал/а съгласие детето ми да се отглежда от някое от лицата 
по чл. 164, ал. 3 КТ (баща, баба или дядо).
Забележка. Там, където е необходимо, се попълват съответните данни.
Прилагам следните документи:
1. Оригинал (за справка) и копие от удостоверението за раждане на детето – за самоосигуряващо се 
лице.
2. Заверено от осигурителя копие от удостоверението за раждане на детето – за осигурено лице.
3. Копие от препис-извлечение от акта за смърт на майката в случаите по чл. 54, ал. 2 от КСО. 
4. Копие от акта на кмета на общината или на определено от него длъжностно лице за назначаване 
на настойник.
5. Декларация за изплащане на обезщетението – приложение № 7 към чл. 8 от наредбата.
6. Други документи..........................................................................................................
Забележка. С ограждане на съответната цифра се отбелязва кои от изброените документи са приложени.
ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ: 
В срок 3 работни дни от промяна в декларираните обстоятелства се задължавам да подам декларация 
за промяната. Ако не изпълня това задължение, извършвам административно нарушение, за което нося 
административнонаказателна отговорност по реда на чл. 349 от КСО.
Следва да възстановя неправомерно полученото обезщетение по моя вина заедно с дължимата лихва 
съгласно чл. 114, ал. 1 от КСО.
За деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.
Дата .......................................     	
	
                          Подпис: ..................................
гр. (с.) ....................................
Данни от осигурителя:
1. Към деня, от който се иска изплащане на обезщетението, лицето е осигурено за общо заболяване 
и майчинство – да/не (ненужното се зачертава). 
2. Към деня, от който се иска изплащане на обезщетението, лицето има 6/12 месеца осигурителен 
стаж като осигурено за общо заболяване и майчинство – да/не (ненужното се зачертава).
3. Към ден ............... месец ................. година ................ лицето придобива изискуемия  осигурителен 
стаж  за изплащане на обезщетението.
(данните се попълват, когато лицето придобива осигурителния стаж преди изтичане периода на 
разрешения отпуск за отглеждане на малко дете)
Дата .......................................		
	
............................................................................
гр. (с.) ....................................		
	
     (име, фамилия, подпис и печат)
Забележка. За периода от 1 юли 2004 г. до 31 декември 2008 г. включително за придобиване право на 
паричното обезщетение се изискват 6 месеца осигурителен стаж за общо заболяване и майчинство.
Приложение № 5
към чл. 6
Вх. № ..................../ ..............20...... г.
ДО
ДИРЕКТОРА НА РАЙОННОТО/СТОЛИЧНОТО
УПРАВЛЕНИЕ „СОЦИАЛНО ОСИГУРЯВАНЕ“
ГР. .............................................................................. 
ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ
за
изплащане на парична помощ по чл. 11, ал. 3 от КСО
От .............................................................................................................., ЕГН/ЛНЧ ............................................................., 
(име, презиме и фамилия на лицето)
адрес за кореспонденция .........................................................................................................................................................,
(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)
телефон, мобилен телефон, електронен адрес в интернет......................………………………………..............................…
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...,