Държавен вестник, бр. 78, 2022 г., стр. 28

СТР.  28	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  78
 
I. 
Удостоверявам следните обстоятелства: 
 
1. Към датата, от която искам да ми бъде изплащано обезщетението, съм осигурен/а за общо 
заболяване и майчинство – да/не, като самоосигуряващо се лице с безсрочна/срочна 
регистрация до ................ 20.... г. 
2. Към датата, от която искам да ми бъде изплащано обезщетението, нямам 12 месеца 
осигурителен стаж като осигурен/а за общо заболяване и майчинство. 
      На .........................20.... г. придобивам изискуемия осигурителен стаж. 
         (данните се попълват, когато осигурителният стаж се придобива през периода, за който се иска изплащане на обезщетение) 
2а. Към датата, от която искам да ми бъде изплащано обезщетението, нямам 6 месеца 
осигурителен стаж като осигурен за общо заболяване и майчинство - отнася се за случаите, в 
които обезщетението се изплаща на основание чл. 50, ал. 6 и чл. 53в, ал. 2. 
На .........................20.... г. придобивам изискуемия осигурителен стаж. 
         (данните се попълват, когато осигурителният стаж се придобива през периода, за който се иска изплащане на обезщетение) 
 
3. Код за вид осигурен съгласно декларация - образец № 1 „Данни за осигуреното лице“ - .....   
                                                                                                                                                                                             (12; 13; 96 ) 
 
4. Считано от ............. 20.... г. осигуряването ми е прекъснато/прекратено - отнася се за 
обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 5; чл. 50, ал. 6; чл. 50, ал. 7; чл. 50а; чл. 53; чл. 53в, ал.1; чл. 
53в, ал. 2; чл. 53в, ал. 3; чл. 53г; чл. 53ж и чл. 54 от КСО. 
5. Детето е живо – отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 5; чл. 50, ал. 6; чл. 50, ал. 7; 
чл. 50а; чл. 53; чл. 53в, ал.1; чл. 53в, ал. 2; чл. 53в, ал. 3; чл. 53г; чл. 53ж и чл. 54 от КСО. 
6. Детето не е дадено за осиновяване – отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 6; чл. 50, 
ал. 7; чл. 50а; чл. 53; чл. 53ж и чл. 54 от КСО. Не се отнася за случаите, в които обезщетението се 
изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД. 
7. Детето не е настанено в детско заведение на пълна държавна издръжка – отнася се за 
обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 6; чл. 50, ал. 7; чл. 50а; чл. 53в, ал.1; чл. 53в, ал. 2; чл. 53в, ал. 
3; чл. 53г; чл. 53ж и чл. 54 от КСО. Не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на 
лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД. 
8. Детето не е настанено в детско заведение, включително детска ясла – отнася се само за 
обезщетението по чл. 53 от КСО. 
9. Детето не посещава детско заведение, включително детска ясла или учебно заведение – отнася 
се само за обезщетенията по чл. 53в, ал. 1 и чл. 53в, ал. 3 от КСО. 
10. Осиновяването не е прекратено от съда - отнася се за обезщетенията по чл. 53; чл. 53в, ал.1; чл. 
53в, ал. 2; чл. 53в, ал. 3; чл. 53г; чл. 53ж и чл. 54 от КСО. Не се отнася за случаите, в които 
обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД. 
11. Детето не е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно 
семейство по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето - отнася се за обезщетенията по чл. 
50, ал. 1; чл. 50, ал. 6; чл. 50, ал. 7; чл. 50а; чл. 53; чл. 53в, ал. 1; чл. 53в, ал. 2; чл. 53в, ал. 3; чл. 53г; чл. 
53ж и чл. 54 от КСО. Не се отнася за лицата, при които е настанено дете по този ред.  
12. Детето не се отглежда от лице, включено в програми за подкрепа на майчинството - отнася се 
за обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 7; чл. 50а; чл. 53; чл. 53в, ал. 1; чл. 53в, ал. 3; чл. 53г, чл. 
53ж и чл. 54 от КСО. Не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при 
което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД. 
13. Не съм лишен/а от родителски права - отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 7; чл. 
50а; чл. 53; чл. 53в, ал. 1; чл. 53в, ал. 3; чл. 53г; чл. 53ж и чл. 54 от КСО. Не се отнася за случаите, в 
които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД, за 
баба, дядо и настойник. 
14. Родителските ми права не са ограничени - отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 
7; чл. 50а; чл. 53; чл. 53в, ал. 1; чл. 53в, ал. 3; чл. 53г; чл. 53ж и чл. 54 от КСО. Не се отнася за 
случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 
от ЗЗД, за баба, дядо и настойник. 
15. През периода на ..............................................................................................................................