Държавен вестник, бр. 67, 2009 г., стр. 16

СТР.  16	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  67
Номенклатура на приложенията: 01 – Анкетен лист – за случаите по чл. 11, ал. 1, т. 1 – 5 от Наредбата за 
медицинската експертиза на работоспособността; 02 – Декларация за обстоятелствата за изплащане на 
парично обезщетение при раждане – приложение № 1 към чл. 3, ал. 3 и 4 от наредбата; 03 – Копие от протокол 
на ЛКК за тежко заболяване на майката в случаите по чл. 167 КТ; 04 – Копие от препис-извлечение от 
акта за смърт на майката и/или бащата на детето в случаите по чл. 167 КТ; 05 – Декларация по чл. 39 от 
Наредбата за медицинската експертиза на работоспособността за гледане на болен член от семейството; 
12 – Копие от акта на кмета на общината или на определено от него длъжностно лице за назначаване на 
настойник; 14 – Декларация за изплащане на обезщетението – приложение № 7 към чл. 8 от наредбата; 
15 – Удостоверение за полученото среднодневно/средночасово брутно трудово възнаграждение от лицето 
като трудоустроено за месеца, през който изтича периодът на трудоустрояването; 16 – Удостоверение за 
размера на дневното парично обезщетение при бременност и раждане за периоди преди 1 януари 2007 г. 
– за случаите по чл. 49, ал. 2 от КСО; 17 – Други документи.
ІІ. Заявления-декларации за изплащане на парично обезщетение при бременност и раждане за 
остатъка от 135 до 410 календарни дни ............... броя; приложения .............. броя:
1. .............................................................................................................., ЕГН/ЛНЧ ................................
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: ....................... бр. – код ......................................................................................
2. .............................................................................................................., ЕГН/ЛНЧ ...............................
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: ....................... бр. – код .....................................................................................
3. .............................................................................................................., ЕГН/ЛНЧ ...............................
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: ....................... бр. – код ....................................................................................
 (име, презиме и фамилия на лицето)
4. .............................................................................................................., (име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: ....................... бр. – код ......................................................................................
5. .............................................................................................................., ЕГН/ЛНЧ ...............................
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: ....................... бр. – код ......................................................................................
ІІ А. Допълнително представени приложения към заявления-декларации за изплащане на 
парично обезщетение при бременност и раждане за остатъка от 135 до 410 календарни дни ........................ 
броя:
1. .............................................................................................................., ЕГН/ЛНЧ ...............................
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: ....................... бр. – код ......................................................................................
2. .............................................................................................................., ЕГН/ЛНЧ ...............................
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: ....................... бр. – код ......................................................................................
3. .............................................................................................................., ЕГН/ЛНЧ ..............................
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: ....................... бр. – код ......................................................................................
4. .............................................................................................................., ЕГН/ЛНЧ ..............................
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: ....................... бр. – код ......................................................................................
5. .............................................................................................................., ЕГН/ЛНЧ ..............................
(име, презиме и фамилия на лицето)
приложения: ....................... бр. – код ......................................................................................
Номенклатура на приложенията: 03 – Копие от протокол на ЛКК за тежко заболяване на майката в 
случаите по чл. 167 КТ; 04 – Копие от препис-извлечение от акта за смърт на майката и/или бащата 
на детето в случаите по чл. 167 КТ;  06 – Заверено от осигурителя копие от заповед за разрешаване 
на отпуска;  07 – Копие от удостоверението за раждане на детето – за самоосигуряващо се лице; 
08 – Заверено от осигурителя  копие от удостоверението за раждане  на детето – за осигурено лице; 
09 – Заверено от осигурителя копие от акта за прекратяване на правоотношението в случаите на 
ликвидация или прекратяване на осигурителя;  12 – Копие от акта на кмета на общината или на