Държавен вестник, бр. 1, 2010 г., стр. 53

БРОЙ  1	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  53  
                                           НАЦИОНАЛНА АГЕНЦИЯ ЗА ПРИХОДИТЕ
1. Код корекция
2. Месец
3. Година
4. Код на осигурителя
                                      
                Д Е К Л А Р А Ц И Я
 
                                    
                           образец   № 1
ден
месец
година
5.2 За ЛНЧ - пол
                                                 
"Данни за осигуреното лице"
5. ЕГН (ЛНЧ)
5.1. За ЛНЧ дата на раждане       
0 - мъж
                             
                                                  
       
1 - жена
5.3. Лицето е с трайно намалена работо- 
     способност/вид и степен на  
6. Фамилия
7. Инициали
8. Пощенски код
9. Област
10. Населено място
11. Адрес по местоживеене на лицето
12. Вид 
12.1. Пореден номер на
12.2. Код иконом. дейност
12.3. Пореден номер на основна 
12.4. Работодателят дължи вноски за месеца по Закона за  
13.Код продължаване
осигурен
квалификационна група
на осигурения 
иконом. дейност на осигурителя
       гарантираните вземания на работниците и служителите при 
на осигуряването 
професии на осигурения
         
       несъстоятелност на работодателя
14. Ден, от който
15. Ден, в който
осигуряването е
осигуряването е
възникнало
прекратено
1
2
3
4
5
17. Доход, върху който се дължат здравноосигу 
рителни вноски  за периодите на временна 
18. Върху 
неработоспособност или бременност и раждане 
.
сумите в т.17
17.1. Доход, върху който се дължат здравноосигу
и 17.1
с осигурителни вноски
рителни вноски  за периодите на отглеждане на    
дете по чл.164 от Кодекса на труда.
.
16.2. Дни във временна нерабо-
17.2. Доход, от който е определено 
тоспособност с изключение на 
паричното обезщетение за периодите на временна 
дните по т. 16.5 ;16.6 и 16А
неработоспособност или бременност и раждане
.
16.3. Дни за отглеждане на
19. Сума за социални разходи, върху която се 
20. За фонд 
малко дете и в неплатен отпуск  
дължат осигурителни вноски
Пенсии върху
за бременност и раждане
.
сумата в т. 19.
22.1.Върху
16.4. Дни без осигурителни
21. Осигурителен доход,
22. За фондове на
сумите в  
вноски, зачетени за осигурите-
върху който се дължат осигурителни вноски, с
ДОО, без ТЗПБ 
т. 19. и т. 21.
лен стаж
изключение на сумата по т. 19
.
в/у сумите в т. 21.
22.2. За фонд
ТЗПБ върху 
парично обезщетение
сумите в т. 21.
23.За Учителски 
пенсионен фонд
парично обезщетение
в/у сумите в т. 21.
25. За профес.
пенс. фонд в/у
дение от работодателя
сумите в т. 19 и 21.
16.7. Отработени часове - общо
26.За универс.
пенс. фонд в/у
сумите в т. 19 и 21.
16.8. В т.ч. часове положен извънреден
27. Доход, върху който се дължат вноски само
28. Върху
 труд 
 за здравно сигуряване 
сумата в т. 27.
.
30. % вноска за
29. Брутно трудово възнаграждение
фонд гарант. взем.
.
на раб. и служ.
.
.
32. Лични вноски за доброволно пенсионно
осигуряване и доброволно осигуряване за
безработица
.
33. Лични вноски за доброволно здравно осиг.
и премии/вноски по договори за застраховки
"Живот и рента" и застраховки "Живот",  
свързани с инвестиционен фонд
.
34. Нетно възнаграждение 
.
    
     Подпис на работодателя    
     (самоосигуряващия се):
                                            Печат, дата
     увреждане 50 и над 50 на сто
2010
16. Дни в  
16.1.Отработени и други дни
осигуряване - общо
16.5. Дни в трудова злополука,
за които е изплатено  
31. Месечен облагаем доход по чл. 24 от 
ЗДДФЛ
Приложение   №1
Процент осигурителни вноски за здравно осигуряване
за сметка на 
работодателя
за сметка на 
осигуреното лице
за сметка на 
работодателя/самооси
гуряващия се
за сметка на 
осигуреното лице
Процент осигурителни вноски за социално осигуряване
.
.
.
.
.
16.A.Дни във временна неработо- 
способност с изплатено възнаграж-  
16.6. Дни в професионална болест,
за които е изплатено  
31a. Начислен 
месечен данък
.
.
.
.
.
.
.
.
.