Държавен вестник, бр. 27, 2013 г., стр. 72

СТР.  72	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  27
 
VII.КОНСУЛТАЦИИ. 
 
Дата:_______/________/________        Медицинско учреждение_________________________             Консултант Д-р_________________________ 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дата:_______/________/________        Медицинско учреждение_________________________             Консултант Д-р_________________________ 
 
 
 
 
 
 
Дата:_______/________/________        Медицинско учреждение_________________________             Консултант Д-р_________________________ 
 
 
 
 
VIII.ЕКСПЕРТИЗНО РЕШЕНИЕ: 
Название на болестта, физически и психологически недостатъци /на български език/ 
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________ 
 
Решение на годността за плавателна длъжност по “Медицинските стандарти” 
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________ 
 
 
ПРЕДСЕДАТЕЛ ЦВМК:    __________________________/________________________ 
                                                            Звание, подпис                                  фамилия 
 
ЧЛЕНОВЕ:         ________________/_________________               ________________/_________________          ________________/_________________ 
                                  подпис                           фамилия                         подпис                           фамилия                                подпис                           фамилия 
 
 
                           ________________/_________________                 ________________/_________________          ________________/_________________ 
                                  подпис                           фамилия                         подпис                           фамилия                              подпис                           фамилия 
 
 
                            ________________/_________________               ________________/_________________           ________________/_________________ 
                                  подпис                           фамилия                               подпис                           фамилия                             подпис                           фамилия 
 
 
                            ________________/_________________              ________________/_________________            ________________/_________________ 
                                  подпис                           фамилия                          подпис                           фамилия                           подпис                           фамилия 
 
 
 
Дата:______/_______/______