Държавен вестник, бр. 68, 2014 г., стр. 100

СТР.  100	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  68
§ 10. Приложение № 8 към чл. 24, ал. 1 се изменя така:
„Приложение № 8
към чл. 24, ал 1
 
 
ПАЦИЕНТ 
 
 
 
 
 ЕГН 
 ЛНЧ 
дата на раждане ..  
 ССН 
 гражданин на ЕС  
                                      (или по двустранни спогодби)  
 .................................................................................................................  
име, презиме и фамилия по лична карта 
Aдрес: гр.(с) ……………………………………….... ул……..............…………………………No....... 
ж.к. ............................................................ ………. бл……….вх……..тел…………………………… 
  
 
 
 
 
 
 
 

код специалност 
(име и фамилия на лекаря) 
(наименование на лечебното заведение и адрес) 
 IA 
 IB 
 IC 
ПРОТОКОЛ ЗА ПРЕДПИСВАНЕ НА ЛЕКАРСТВА, ЗАПЛАЩАНИ ОТ НЗОК/РЗОК          No. 
Предложение на експертна комисия или специалист по профила на заболяването 
 
No. 
дата на 
 
 
 
 
 
 
 
 
за 
 ................................................  
брой дни
издаване 
срок: 
 
КЛИНИЧНА ДИАГНОЗА 
МКБ .
 ............................................................................................................................................................................................................................................  
УТОЧНЕНА ТЕРАПИЯ  (вид, схема и срок на лечение) 
Код НЗОК    
 ................................................................................................................................................................................  
(търговско наименование на продукта; лекарствена форма, количество на лекарственото вещество, брой в една опаковка) 
дневна/седмична доза:  .............................................................................................................................................................................
месечна доза:  ...................................................за срок от.........................дни ......................................................................................................... 
Код НЗОК    
 ................................................................................................................................................................................  
(търговско наименование на продукта; лекарствена форма, количество на лекарственото вещество, брой в една опаковка) 
Дневна/седмична доза:  ............................................................................................................................................................................
месечна доза:  ...................................................за срок от......................... дни ........................................................................................................ 
Код НЗОК    
 ................................................................................................................................................................................  
(търговско наименование на продукта; лекарствена форма, количество на лекарственото вещество, брой в една опаковка) 
Дневна/седмична доза:  ............................................................................................................................................................................
месечна доза:  ...................................................за срок от......................... дни ........................................................................................................ 
Общо количество за срока на действие на протокола: ..................................................................................................................................................  
ПРЕДЛОЖЕНИЕ ЗА СРОКОВЕ ЗА КОНТРОЛНИ ПРЕГЛЕДИ   ..................................................  
Председател на експертна комисия:  ...........................................................   
Лекуващ лекар:  .................................................  
(подпис и печат на лечебното заведение) 
(подпис и личен печат) 
 
РЕШЕНИЕ НА 
КОМИСИЯ ЗА ЕКСПЕРТИЗА 
КЪМ ЦУ НА НЗОК/РЗОК
 
N
o. 
 
дата: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Комисия No. 
 
заседание No. 
 
за срок: 
 ......................................  
брой дни 
 
 
УТОЧНЕНА ТЕРАПИЯ  (вид, схема и срок на лечение) 
Код НЗОК    
 ................................................................................................................................................................................  
(търговско наименование на продукта; лекарствена форма, количество на лекарственото вещество, брой в една опаковка) 
дневна/седмична доза:  .............................................................................................................................................................................
месечна доза:  ...................................................за срок от........................ дни ......................................................................................................... 
Код НЗОК    
 ................................................................................................................................................................................  
(търговско наименование на продукта; лекарствена форма, количество на лекарственото вещество, брой в една опаковка) 
Дневна/седмична доза:  ............................................................................................................................................................................
месечна доза:  ...................................................за срок от......................... дни ........................................................................................................ 
Код НЗОК    
 ................................................................................................................................................................................  
(търговско наименование на продукта; лекарствена форма, количество на лекарственото вещество, брой в една опаковка) 
Дневна/седмична доза:  ............................................................................................................................................................................
месечна доза:  ...................................................за срок от......................... дни ........................................................................................................ 
Общо количество за срока на действие на протокола: ..................................................................................................................................................  
Попълва се от РЗОК 
Валиден 
от 
  
  
  
  
  
  
  
  
 
 
 
 
 
Валиден 
до 
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
за брой дни
  
  
  
  
  
  
  
  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
рег. номер на лечебното заведение 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 УИН  на лекаря-специалист  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ЕГН (ЛНЧ) на пациента  
 
 
РЗОК No. 
 
 
здравен район 
 
 
код на държава 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Идентификационен номер