Държавен вестник, бр. 61, 2022 г., стр. 44

СТР.  44	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  61
4.2.	
няма 
5. Словестен контакт
5.1.	
активен 
5.2.	
пасивен 
6. Субективни оплаквания:
6.1.	
не съобщава 
6.2.	
какви ...........................................................................................................................................
7. Наличие на абстинентни явления:
7.1.	
не се установяват 
7.2.	
какви............................................................................................................................................
8. Съзнание
8.1.	
ясно съзнание 
8.2.	
нарушено съзнание (сомнолентност, сопор, кома):
9. Поведение:
9.1.	
адекватен 
9.2.	
възбуден 
9.3.	
агресивен 
9.4.	
психомоторно потиснат 
10. Зеници: 	
дясно око ….. мм	
ляво око ….. мм
10.1.	 реагира на светлина незабавно 
10.2.	 забавена реакция на светлина 
Медицинското изследване не се извърши по следните причини:.....................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
Провел изследването: ..............................................................................................................................
(име, фамилия, длъжност и подпис)
Изследвано лице: ......................................................................................................................................
(име, презиме, фамилия и подпис)
Комисия:
Председател: ..................................................................
(име, фамилия, подпис)
Членове: 
1.........................................................................................
(име, фамилия, подпис)
2. ......................................................................................
(име, фамилия, подпис)
3. ......................................................................................
(име и фамилия на служителя)
4. ......................................................................................
(име и фамилия на служителя)
III. Лицето отказва да подпише изготвения протокол с отразените резултати от проведени­
те изследвания за установяване употреба и злоупотреба с наркотични вещества или техните 
аналози .
Дата и час .................................	
Свидетели: 1. .................................................................
(трите имена и подпис)
	
2. .................................................................
(трите имена и подпис)
Приложение № 4
към чл. 9, ал. 3
Рег. № ……………...…………..
………………………………....... г.
ПРОТОКОЛ
за предаване и приемане на биологични проби за химико-токсикологично изследване за уста­
новяване на употреба и злоупотреба с наркотични вещества или техните аналози 
Днес, .......................... г., в ............ ч. бяха предадени/приети следните проби, взети на дата:
........................ г., от лицето: ..............................................................................................., ЕГН ................., 
(дд/мм/гггг) 	
(трите имена на лицето, от което са взети пробите)