Държавен вестник, бр. 68, 2010 г., стр. 146

СТР.  146	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  68
Приложение № 1 
към т. 2.2.1 от раздел II 
и т. 1.9.1.1 от раздел III
Въпросник за скрининг на пациенти с различни 
алергични заболявания 
В ъ п р о с н и к  з а  п а ц и е н т а 
Получената от вас информация е медицин­
ска тайна. Тя се използва само във ваш интерес 
съгласно действащото в Република България 
законодателство. Неправилните отговори са във 
ваша вреда – от това могат да възникнат рискове 
за вашето здраве и живот. Ако сте затруднени да 
отговорите на някои от въпросите, консултирайте 
се с вашия лекуващ лекар. 
Име ....................................................................
Възраст ...............................................................
Професия ...........................................................
Телесно тегло .............. ръст ............................
Отбелязвайте с „Х“ верния отговор 
 
ДА НЕ 
1. Как оценявате вашата физическа 
активност
 – без ограничения
 – мога да изкачвам стълби
 – изморявам се при ходене 
 
 
2. Имате ли кашлица? 
 
 
3. Кога се проявява?
 – през деня
 – през нощта 
 
 
4. Кашлицата през деня
 – свързана ли е с физическо
усилие? 
 
 
5. Кашлицата през нощта
 – пристъпна ли е?
 – мъчителна ли е? 
 
 
6. Имате ли повтарящи се епизоди 
на затруднено дишане? 
 
 
7. Имате ли повтарящи се епизоди 
на свиркащо дишане? 
 
 
8. Имате ли епизоди на стягане в 
гърдите? 
 
 
9. Тези оплаквания появяват ли се в 
определен сезон на годината? 
 
 
10. Ако това е така, кога?
 – пролет
 – лято
 – есен
 – зима 
 
 
11. Ако оплакванията не са сезонни, 
целогодишни ли са? 
 
 
12. Ако симптомите са през нощта, 
будят ли ви от сън? 
 
 
13. Симптомите се появяват или за­
силват при
 – физическо усилие
 – вирусна инфекция (простуда)
 – контакт с козина на животни
 – контакт с дим (цигарен, от горе­
не на дърва и въглища)
 – контакт с цъфтящи дървета, тре­
ви и цветя, бурени
 – промени в температурата
 – при емоции (смях, плач)
 – при въздействие на различни 
фактори на околната среда
(посочи какви ......................................) 
 
 
14. Как оценявате оплакванията от 
въпроси 2, 4, 5, 6, 7, 8 по тежест?
 – леки
 – средно тежки
 – тежки 
 
 
15. Ако сте жена, симптомите каш­
лица, свиркащо дишане, задух и 
стягане в гърдите влияят ли се от:
 – менструалния цикъл
 – прием на противозъчатъчни сред­
ства
 – бременност
 – менопауза 
 
 
16. При поява на някои от горните 
симптоми, като кашлица, задух, 
свиркащо дишане и стягане в гър­
дите, имате ли и:
 – хрема
 – сърбеж в очите
 – отоци
 – обриви 
 
 
17. Приложено ли е лечение за тези 
оплаквания?
 – инхалатори (какви?.......................)
 – таблетки (какви? ...........................)
 – инжекции (какви? .........................)
 – алергени (какви? ..........................) 
 
 
18. Били ли сте на болнично лече­
ние? 
(колко пъти през последните 
2 години?.......................................) 
 
 
19. Често ли боледувате от простуд­
ни заболявания? Колко често?
 – два пъти през последната годи­
ната
 – повече от 2 пъти през последната 
година 
 
 
20. Имали ли сте досега оплаквания 
при прием на лекарства, като:
 – обриви
 – отоци
 – задух
 – губили ли сте съзнание? 
 
 
21. Оплакванията от въпрос № 20 са 
се появили
 – веднага
 – до 1 час
 – след няколко часа 
 – след повече от 24 часа 
 
 
22. Посочете, ако можете, към кои 
лекарства сте имали оплакванията 
от въпрос № 20 (..................................) 
 
 
23. Имали ли сте странични реак­
ции след прилагане на ваксини за 
имунизации? 
 
 
24. Имали ли сте инциденти при 
прилагане на упойки при
 – обща анестезия
 – местна анестезия 
 
 
25. Имали ли сте инциденти при 
прилагане на упойки при стомато­
логични манипулации? 
 
 
26. Имали ли сте инциденти при 
прилагане на йод-контрастно ве­
щество при рентгеново изследване. 
Помните ли какво е било то? 
(..................................................................)