Държавен вестник, бр. 30, 2017 г., стр. 4

СТР.  4	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  30
§ 21. Приложение № 1 към чл. 3, ал. 2 се изменя така:
„Приложение № 1 
към чл. 3, ал. 2
ДЕКЛАРАЦИЯ
за обстоятелствата за изплащане на парични обезщетения за временна неработоспособност, бременност 
и раждане и трудоустрояване по болнични листове
от .....................................................................................................................................................................................,
(име, презиме и фамилия на лицето)
ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер ...............................................................................................................................,
адрес за кореспонденция �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
                             (град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)
телефон .......................……...............……………, мобилен телефон ................................................................................., 
електронен адрес ..........................................................................................................................................................,
осигурен при осигурител ............................................................................................................................................
                        (наименование на осигурителя)
I. Декларирам следните обстоятелства:
1. Личната ми банкова сметка за изплащане на паричното обезщетение е:*
IBAN ......................................................................................................................, BIC ....................................... 
при банка .............................................................................................................................................................
                      (наименование)
2. Детето ..........................................................................................................  е родено на .................. 20…. г.**
(име, презиме и фамилия на детето) 
с ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор .............................................................................
Когато детето не е с ЕГН – Удостоверение за раждане № ....................................................../……….. 20…. г.
Майка .............................................................. ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор .....................
(име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)
Баща .................................................................ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор .....................
(име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)
3. Децата са близнаци, ……. на брой.
Забележка. Когато децата са близнаци, данните се попълват за всяко дете.
4. Детето е живо.
5. Детето не е дадено за осиновяване – не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща 
на осиновител/осиновителка на дете до 2-годишна възраст и на баба или дядо на осиновено дете.
6. Детето не е настанено в детско заведение на пълна държавна издръжка.
7. Детето не се отглежда от лице, наето по програми за подкрепа на майчинството.
8. Детето не е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно семей-
ство по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето (ЗЗД) – не се отнася за случаите, в които 
обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 ЗЗД.
9. Не съм лишен/лишена от родителски права – отнася се за случаите, в които обезщетението се 
изплаща на майка, баща или на осиновител/осиновителка на дете до 2-годишна възраст.
10. Родителските ми права не са ограничени – отнася се за случаите, в които обезщетението се из-
плаща на майка, баща или на осиновител/ка на дете до 2-годишна възраст.
11. Осиновяването не е прекратено от съда – отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща 
на осиновител/осиновителка на дете до 2-годишна възраст и на баба или дядо на осиновено дете.
12. Настойничеството не е прекратено от кмета на общината или от определеното от него длъжностно 
лице – отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на настойник.
13. Настаняването по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето не е прекратено – отнася се за 
случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на 
чл. 26 ЗЗД.
* Точка 1 се попълва еднократно при първото представяне на болничен лист на осигурителя.
** Точки 2 – 13 се попълват само за деклариране на обстоятелства за изплащане на парично обезщетение 
по болничен лист за майчинство след 42-рия ден от раждането и за случаите по чл. 167 от Кодекса за труда.
II. Декларирам следните промени в обстоятелствата:
1. Личната ми банкова сметка за изплащане на парично обезщетение е променена, както следва:
IBAN ......................................................................................................................, BIC ....................................... 
при банка .............................................................................................................................................................
(наименование)
Считано от …………………. 20…. г.:***
2. Детето е дадено за осиновяване – не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща 
на осиновител/осиновителка на дете до 2-годишна възраст и на баба или дядо на осиновено дете.
3. Детето е настанено в детско заведение на пълна държавна издръжка.
4. Детето се отглежда от лице, наето по програми за подкрепа на майчинството.
5. Детето е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно семейство по 
реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето – не се отнася за случаите, в които обезщетението 
се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 ЗЗД.
6. Лишен/лишена съм от родителски права – отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща 
на майка, баща или на осиновител/осиновителка на дете до 2-годишна възраст.
7. Родителските ми права са ограничени – отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща 
на майка, баща или на осиновител/осиновителка на дете до 2-годишна възраст.