Държавен вестник, бр. 69, 2014 г., стр. 18

СТР.  18	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  69
Приложение № 3  
към чл. 21, ал. 3
образец на лицева корица
М И Н И С Т Е Р С Т В О  Н А  В Ъ Т Р Е Ш Н И Т Е  Р А Б О Т И
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
(наименование на основната структура)
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
(наименование на съответната структура)
К Н И Г А
за записване на държавните служители, които работят на смени, полагат дежурства, труд по време 
на разположение и на основание чл. 24
Започната на .................................... 20… г.
Завършена на ................................... 20… г.
брой страници ………… (словом ………………………………)
	
УТВЪРДИЛ:
	
.....................................
	
.....................................
(име, длъжност, подпис и печат)
образец на стр. 1
КНИГАТА СЕ ВОДИ ОТ:
1. ............................................................................... 	
№ и дата на заповедта ...................................
    (име, презиме, фамилия на длъжностното лице)
2. ............................................................................... 	
№ и дата на заповедта ...................................
    (име, презиме, фамилия на длъжностното лице)
3. ............................................................................... 	
№ и дата на заповедта ...................................
   (име, презиме, фамилия на длъжностното лице)
4. ............................................................................... 	
№ и дата на заповедта ...................................
   (име, презиме, фамилия на длъжностното лице)
5. ............................................................................... 	
№ и дата на заповедта ...................................
   (име, презиме, фамилия на длъжностното лице)
6. ............................................................................... 	
№ и дата на заповедта ...................................
   (име, презиме, фамилия на длъжностното лице)
7. ............................................................................... 	
№ и дата на заповедта ...................................
   (име, презиме, фамилия на длъжностното лице)
8. ............................................................................... 	
№ и дата на заповедта ...................................
   (име, презиме, фамилия на длъжностното лице)
9. ............................................................................... 	
№ и дата на заповедта ...................................
   (име, презиме, фамилия на длъжностното лице)
10. ............................................................................. 	
№ и дата на заповедта ...................................
   (име, презиме, фамилия на длъжностното лице)
образец на стр. 2 и следващи
№
Име, презиме, фамилия 
на служителя
ЕГН 
Основание за 
полагане  на  
труда
Дата на пола-
гане на труд/ 
дежурството 
на протокола 
за отчитане
Начален и 
краен час на 
полагане на 
труда
Брой часове 
Подпис на 
служителя, 
положил 
труда
Подпис на 
длъжностното 
лице
1
2
3
4
5
6
7
8
9