Държавен вестник, бр. 89, 2010 г., стр. 16

СТР.  16	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  89
Име:
	
	
	
	
ЕГН
Адрес (гр./с., ул. №) 
Въз основа на горното комисията установи, че 
пациентът страда от:
(разгърната диагноза)
Телесна маса:
Хистология: 
Оперативно лечение: 
Дата: 
Вид на операцията:
Следоперативна радиотерапия: 
Адювантна 	
	
	
Неадювантна 
химиотерапия: 		
	
химиотерапия: 
Схема: 	 	
	
	
Схема:
Брой курсове: 	 	
	
Брой курсове: 
Метастази: 
Дата на установяване: 		
Локализация:
Метод на установяване: 
І линия		
	
	
ІІ линия 
химиотерапия 	 	
	
химиотерапия
Схема: 		
	
	
Схема:
Брой курсове: 	  	
	
Брой курсове:
Дата на завърш-	
 	
Дата на завърш-
ване: 	 	
	
	
ване:
Ефект от	
 	
	
Ефект от 
лечението: 	
	
	
лечението:
Дата на прогресия:	
 	
Дата на прогресия:
ЕСОG статус: 
Лабораторни и образни изследвания:
Друга информация:
Комисията предлага по-нататъшното лечение 
да започне/продължи със следните лекарствени 
продукти за срок от два месеца.
Лекарст-­
вен 
продукт
Лек. 
форма
Лек. 
концент-
рация
Количество 
за двумесечен 
курс
 
 
 
 
Протоколът е валиден за 6 месеца, до 
Ръководител	
 	
  Членове :     1.........................
на лечебното заведение: 	
2.........................
 (подпис, печат) 	
3.........................
ІІ. Състояния след трансплантация на тъкани и 
органи
Министерство на здравеопазването
ПРОТОКОЛ № ............/20…..г.
лечебно заведение 	
за предписване на лекар-		
	
	
	
ствени продукти 
	
	
	
за състояния след 
	
	
	
трансплантация на 
 	
	
	
тъкани и органи
Днес ……………........... комисия в състав (име и 
фамилия, специалност):
Д-р 
Д-р 
Д-р 
разгледа представената от лекуващия лекар ме­
дицинска документация, включваща анамнезата 
и обективния статус на пациента.
Име:
	
	
	
	
ЕГН
Адрес (гр./с., ул. №) 
Въз основа на горното комисията установи, че 
пациентът страда от:
(разгърната диагноза)
Телесна маса: 
Дата на трансплантацията:
Място на трансплантацията:
Поносимост към лекарствения продукт:
Мотив за смяна на имуносупресора:
Друга информация:
Комисията предлага по-нататъшното лечение 
да започне/продължи със следните лекарствени 
продукти за срок от два месеца.
Лекарствен 
продукт
Лек. 
форма
Лек. 
концент-
рация
Количество 
за двумесечен 
курс
 
 
 
 
Протоколът е валиден до 
Ръководител	
	
 Членове : 1.........................
на лечебното заведение:	
2.........................
(подпис, печат)	
3.........................
ІІІ. Редки болести, болни с бъбречна недостатъчност 
на диализно лечение, инфекциозни заболявания 
(СПИН, туберкулоза и други)
Министерство на здравеопазването
ПРОТОКОЛ № ............/20…..г.
лечебно 	
	за предписване на лекарствени
заведение	
	продукти за лечение на редки 	
	
	
болести, на болни с бъбречна не-		
	
достатъчност на диализно лече-		
	
ние, на инфекциозни заболявания 		
	
(СПИН, туберкулоза и други)
Днес ………………….. комисия в състав (име и 
фамилия, специалност):
Д-р 
Д-р 
Д-р 
разгледа представената от лекуващия лекар ме­
дицинска документация, включваща анамнезата 
и обективния статус на пациента
Име:
	
	
	
	
ЕГН
Адрес (гр./с., ул. №) 
Въз основа на горното комисията установи, че 
пациентът страда от:
(разгърната диагноза)
Телесна маса: 
Проведено лечение до момента:
Ефект от лечението:
Друга информация:
Комисията предлага по-нататъшното лечение 
да започне/продължи със следните лекарствени 
продукти за срок от два месеца.
Лекарст-­
вен продукт
Лек. 
форма
Лек. 
концент-
рация
Количество 
за двумесечен 
курс
 
 
 
 
Протоколът е валиден до 
Ръководител	
 	
  Членове :    1.........................
на лечебното заведение: 	
2.........................
 (подпис, печат) 	
3........................“
§ 25. Приложение № 5 се отменя.
§ 26. Приложение № 10 се изменя така: