Държавен вестник, бр. 85, 2006 г., стр. 22

С Т Р .  22
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
Б Р О Й  85
ПРИКАЧЕН ДОКУМЕНТ КЪМ МОРСКА ЗДРАВНА ДЕКЛАРАЦИЯ
Име
Клас
Възраст
Пол
Нацио-
Приста-
Естест-
Дата на
Уве-
Изход*
Лекарства
Наблю-
или
налност
нище
во на
поява на
домен
и друг вид
дения
функции
и дата
болестта
симпто-
ли е
лечение
на борда
на то-
мите
лекарят
на па-
варене
на при-
циента
стани-
щето
* Да се отбележи: 1) дали лицето е оздравяло, дали е още болно или дали е починало, и 2) дали лицето е още на борда,
дали е било евакуирано (да се укаже името на пристанището или на летището) или дали неговото тяло е било потопено.
Приложение № 4
към чл. 22, ал. 1
ТОЗИ ДОКУМЕНТ Е ЧАСТ ОТ ОБЩАТА ДЕКЛАРАЦИЯ ПО ВЪЗДУХОПЛАВАНЕ, ОБНА-
РОДВАНА ОТ МЕЖДУНАРОДНАТА ОРГАНИЗАЦИЯ НА ГРАЖДАНСКАТА АВИАЦИЯ
Здравна декларация
Случаи на заболяване, с изключение на въздушна болест или усложнения на съществуващи заболявания
(включително лица, проявяващи симптоми, като обриви, температура, разтрисане, диария), констатирани
на борда на въздухоплавателното средство или при слизане по време на пътуването....................................
....................................................................................................................................................................................................
Наличие на други разстройства, склонни да бъдат в основата на разпространяване на някакво заболяване
....................................................................................................................................................................................................
Подробности, свързани с проведена дезинсекция или други здравни мерки (място, дата, час, методика),
проведени по време на полета. Когато не е имало дезинсекция по време на полета, да се дадат уточнения
във връзка с последната проведена дезинсекция ........................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
Подпис (когато е необходимо):
.......................................................................................
Засегнат член на екипажа
Приложение № 5
към чл. 33, ал. 1
МЕЖДУНАРОДЕН СЕРТИФИКАТ ЗА ИМУНИЗАЦИИ ИЛИ ЗА ПРИЛАГАНЕТО
НА ПРОФИЛАКТИЧНО СРЕДСТВО
Ние удостоверяваме, че (име) ................................, роден(а) на ................................. , пол .................................. ,
националност ........................................................................................................................................................................ ,
национален документ за самоличност, ако се прилага ............................................................................................ ,
чийто подпис следва ........................................................................................................................................................... ,
беше имунизиран(а) или получи профилактично средство на указаната дата срещу:
(име на заболяването или разстройството) ...................................................................................................................
в съответствие с Международния здравен регламент.
Ваксина или
Дата
Подпис и
Производител на ваксината или на
Сертификатът
Официален
профилактич-
длъжност
профилактичното средство и
е валиден
 печат на
но средство
на лекаря
номер на партидата
от:
лечебното
до:
заведение
1.
2.
Този сертификат е валиден единствено когато ваксината или профилактичното средство са одобрени от
Световната здравна организация.
Този сертификат трябва да бъде подписан собственоръчно от лекар, който контролира прилагането на
ваксината или на другото профилактично средство; той трябва да носи и официалния печат на лечебното
заведение, който обаче не може да замества подписите.
Всякакви поправки, задрасквания в сертификата или непопълнени с изискваща се информация части от
тях водят до неговата невалидност.
Този сертификат е валиден до датата, указана за валидността на направената ваксина или профилактич-
но средство. Той трябва да е попълнен изцяло на английски или на френски език. Същият сертификат може
да бъде изготвен и на друг език, различен от английски или френски.
64252