Държавен вестник, бр. 27, 2016 г., стр. 44

СТР.  44	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  27
2. Анамнеза: Субективни оплаквания:.................
.....................................................................................
.....................................................................................
(попълва се от личния лекар)
Прекарани заболявания: туберкулоза .................;
(година)
ревматизъм ….....……...; вирусен хепатит …………....…....,
	
(година)	
(година)
др. инфекциозни заболявания............................... ,
(година)
язва на стомаха (дуоденума) .......................................;
(година)
алергичност към...................................................... ,
нервни и психични разстройства и припадъци....
.................................................................................... ,
телесни наранявания и операции......................... ,
други заболявания................................................... ,
(диагноза)
провеждал болнично лечение за............................
Фамилна анамнеза...................................................
Кръвна група, Rh фактор........................................
3. Данни от личния лекар:......................................
....................................................................................
(попълват се само патологични отклонения)
Дата: ............... г.	
Освидетелстван: ……..……………
	
(подпис)
Личен лекар: ................................................................
(подпис, личен печат)
Психиатър: 
.....................................................................................
(име на здравното заведение и лекарят, освидетел­
ствал кандидата)
........ 20.... г.	
Психиатър: ......................................
(подпис, личен печат)
ДАННИ ОТ ПРЕГЛЕДИТЕ НА  
СПЕЦИАЛИСТИТЕ:
(попълва се от специалистите на лечебното заведе­
ние, извършили прегледите)
Вътрешен статус:
Дихателна с-ма ........................................................
Сърдечносъдова система.........................................
Кръвно налягане.......................................................
Пулс ........... Корем....................................................
(черен дроб, далак, болезненост)
................. 20..... г. 
Интернист: …………............................………………………….
(подпис, личен печат)
Хирургичен статус:
Височина ................................................................ см; 
Тегло ........................................................................ кг;
Корем..........................................................................
(херния, апендицит, хемороиди и операции)
Пикочо-полова система...........................................
Двигателна система..................................................
(фрактури, луксации, деформации, плоски стъпала, 
варици)
................. 20.... г.	
Хирург: …...............................
(подпис, личен печат)
Кожни и венерически заболявания: ....................
....................................................................................
................. 20.... г.	
Дерматолог: ..........................
(подпис, личен печат)
Неврологичен статус:...............................................
....................................................................................
....................................................................................
................. 20.... г.	
Невролог: ……….........…….......
(подпис, личен печат)
Уши, нос и гърло. Слух:
Разговорна реч: дясно ухо: .......................................
ляво ухо: ..........................................................................
Шепотна реч: дясно ухо: ............................................
ляво ухо: .........................................................................
Равновесие (стабилометрия) ......................................
Нос, околоносни кухини ...........................................
................. 20.... г.	
Оториноларинголог: ……..
(подпис, личен печат)
Очи:
Зрителна острота: дясно око: ...................................
(без и със корекции) ляво око: ....................................
Цветоусещане: ................................................................
....................................................................................
................. 20.... г.	
Офталмолог: ……….........…....
(подпис, личен печат)
Гинеколог: .....................................................................
(само за жени) ..................................
................. 20.... г.	
Гинеколог: ……….........………...
(подпис, личен печат)
Лабораторни изследвания:
Кръвни показатели: хемоглобин ...........................; 
левкоцити ........................; еритроцити ….…...............; 
хематокрит .....................; кр. захар ……….....………...;
креатинин ..................................; АЛАТ ……………….…..; 
АСАТ ......................; СУЕ ..............................................;
Урина: албумин ................; захар ………………………….….….;
билирубин ................................................; уробили­
ноген ............................; седимент .................................
Други изследвания .......................................................
................. 20.... г.	
Лаборант: ……….........….........
(подпис)
Допълнителни прегледи, консултации и профи-
лактични прегледи: .................................................
....................................................................................
....................................................................................
ЗАКЛЮЧЕНИЕ НА ЕКСПЕРТНО-ЛЕК АР-
СКАТА КОМИСИЯ:
.....................................................................................
....................................................................................
здрав (болен – диагноза)
……………............. за служба в МВР като: ....................
(годен, негоден)
.....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
................. 20..... г.
гр. .........................
ПРЕДСЕДАТЕЛ: .................
(печат)
	
ЧЛЕНОВЕ: 1. ……...................….
	
	
2. ……...................….
	
	
3. …….......................
	
	
(подписи и личен 
	
	
печат)