Държавен вестник, бр. 55, 2019 г., стр. 90

СТР.  90	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  55
УВАЖАЕМИ ГОСПОЖИ И ГОСПОДА, 
1. Желая да извършвам посредничество за застраховател от друга държава – членка на Европейския 
съюз, който извършва дейност в Република България при условията на свободата за предоставяне 
на услуги като:
А) застрахователен агент
Б) посредник, предлагащ застрахователни продукти като допълнителна дейност
(маркира се избраното) 
и моля да бъда вписан в регистъра по чл. 30, ал. 1, т. 12 от Закона за Комисията за финансов надзор.
І. Обща информация за търговеца за целите на вписването: 
1. списък на седалищата и адресите на офисите и клоновете (съгласно приложение № 2): .............
2. други регистри на КФН, в които се води лицето: ................................................................................
Забележка: Попълването на всяко поле е задължително. Когато информацията не е приложима за 
едноличния търговец, се вписва „няма“.
ІІ. Информация за преценка на условията за вписване
1. Договор за застрахователно агентство (договор за посредничество):
1.1. Сключил съм договор за застрахователно агентство (договор за посредничество) със застра-
ховател:
Наименование на застрахователя
Държава членка по седалището на застрахователя
Седалище на застрахователя
Адрес на управление на застрахователя
Регистрационен номер на застрахователя
ИКПС (LEI code) на застрахователя (където е приложимо)
Дадено съгласие на застрахователя по смисъла на чл. 315, ал. 2 от КЗ (да/не)
Забележка: Попълването на всички клетки е задължително. Когато информацията не е приложима, 
се вписва „няма“. 
1.2. Данни за договора за застрахователно агентство (договора за посредничество): 
Дата на сключване
Начална дата, от която посредникът е оправомощен да извършва действия 
по разпространение на застрахователни продукти
Крайна дата, до която посредникът е оправомощен да извършва дейност по 
разпространение на застрахователни продукти (ако е предвидена)
Забележка: Попълването на всички клетки е задължително. Когато информацията не е приложима, 
се вписва „няма“. 
1.3. Класове застраховки, по които съм оправомощен да извършвам дейност по разпространение 
на застрахователни продукти:
Клас застраховка 
Начална дата, от която посредни-
кът е оправомощен да посредничи 
по класа застраховка 
Крайна дата, до която посредникът е 
оправомощен да посредничи по класа 
застраховка (ако е предвидена)
Забележки: 1. Редът в таблицата да се повтори и попълни толкова пъти, колкото са класовете застра-
ховки, по които посредникът е оправомощен да извършва дейност.
2. Попълването на всички клетки е задължително. Когато информацията не е приложима, се вписва 
„няма“. 
3. Полето „Клас застраховки“ да се попълва, като се използват кодовете за класове застраховки съ-
гласно приложение № 6.
2. Другите лица, оправомощени да управляват или представляват предприятието ми, са:
Номер
по ред
Имена съгласно документ за 
самоличност
Личен 
номер
Вид на личния номер (ЕГН/ЛН/
ЛНЧ, когато е друг, да се посочи 
изрично)
Длъжност 
Забележки: 1. Редът в таблицата да се повтори и попълни толкова пъти, колкото са лицата, подлежащи 
на обявяване. Попълването на всяка клетка е задължително.
2. Подлежат на обявяване: прокуристи и търговски пълномощници на едноличния търговец. 
3. Когато няма други оправомощени лица, в клетките се попълва „няма“.