Държавен вестник, бр. 40, 2003 г., стр. 10

С Т Р .  10
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
Б Р О Й  40
V.
Доходите ми, на семейството ми (на съжителства-
щите с мен родители) през предходния месец са:
Общо
 ............. лв.
В това число от:
1. трудова дейност
............. лв.
2. дейности в областта на селското,
горското и водното стопанство
............. лв.
3. продажба и/или замяна на движимо
или недвижимо имущество
............. лв.
4. продажба на акции, дялове и други
участия в търговски дружества
и други форми на собственост
............. лв.
5. наем, рента и аренда
............. лв.
6. авторски и лицензионни
възнаграждения
............. лв.
7. дивиденти и доходи от
дялово участие
............. лв.
8. премии и награди от спортни
състезания
............. лв.
9. обезщетения и помощи
............. лв.
10. пенсии (без добавката за чужда по-
мощ на инвалидите с определена
чужда помощ; на ветераните, добро-
волците и пострадалите в Отечестве-
ната война; на навършилите 75- или
80-годишна възраст; еднократните
компенсации към пенсиите
или извънредните пенсии)
............. лв.
11. стипендии
............. лв.
12. месечни помощи по Закона за
семейни помощи за деца
............. лв.
13. присъдени издръжки
............. лв.
14. други доходи
............. лв.
VI. Вземания, влогове, дялови
участия и ценни книжа
общо: ............. лв.
VII. Обитавано жилище
Състои се от ............... стаи (без преходен хол, кухня и
сервизни помещения). Собственост на:
Ё собствено
Ё съсобствено (ползвател)
Ё държавно (ведомствено) Ё общинско
Ё не притежавам
То е единствено за моето семейство:
Ё Да
Ё Не
VIII. Аз и членовете на семейството ми притежавам(е)
следната друга недвижима и   движима собственост:
жилищен имот
Ё да .................. Ё не
(брой)
вилен имот
Ё да .................. Ё не
(брой)
земеделска земя
Ё да .................. Ё не
(декари)
движима собственост
Ё да ..................  Ё не
(брой)
други имоти: ...........................................................................
.....................................................................................................
(описание)
IХ. Аз и членовете на семейството ми не съм (сме)
извършили прехвърляне срещу заплащане (продажба)
на жилищен или вилен имот и/или идеални части от тях
през последните 5 години
Ё да
Ё не
Х. Аз и членовете на семейството ми не съм (сме) из-
вършили прехвърляне чрез договор за дарение собстве-
ността върху жилищен или вилен имот или идеални
части от тях  през последните 5 години
Ё да Ё не
ХI. Не съм регистриран като ЕТ и не съм  собственик
на капитал на търговско дружество
Ё да Ё не
ХII. Декларирам(е), че не съм (сме) сключвал(и) дого-
вор за предоставяне на собственост срещу задълже-
ние за издръжка и/или гледане
Ё да Ё не
ХIII. На мен и членовете на семейството ми през пос-
ледните 3 години не са налагани санкции по Закона за
облагане доходите на физическите лица
Ё да Ё не
ХIV. Декларирам, че аз и членовете на семейството ми
не сме пътували зад граница на собствени разноски през
последните 12 месеца
Ё да Ё не
ХV. Давам(е) съгласието си размерът на отпуснатата
помощ да бъде обявен на видно място
Ё да Ё не
ХVI. При промяна на условията, при които е отпусна-
та помощта ми, се задължавам(е) в едномесечен срок
да уведомя (уведомим) дирекция “Социално подпо-
магане”
Ё да Ё не
ХVII. Известно ми (ни) е, че при ненавременно уведо-
мяване на дирекция “Социално подпомагане” за про-
мяна на условията и обстоятелствата, при които е от-
пусната помощта, ще бъда лишен (лишени) от правото
на социална помощ за срок  една година Ё да Ё не
ХVIII. Известно ми (ни) е, че за вписването на невер-
ни данни в тази молба-декларация освен наказателна
и гражданска отговорност, която нося, ще бъда ли-
шен (лишени) от правото на социална помощ за срок
една  година и получената неправомерно помощ под-
лежи на връщане с лихвата, определена за държавни-
те вземания
Ё да Ё не
Прилагам следните документи:
.....................................................................................................
.....................................................................................................
Дата: ...............
Декларатор: 1) .................................
Съпруг(а):
2) .................................
Съжителст-
1) .................................
ващи лица:
2) .................................
3) .................................
Молбата-декларация е приета и проверена от:
.....................................................................................................
(трите имена, длъжност)
Дата: ...............
Подпис: .....................”
§ 32. Приложение № 2 се изменя така:
“Приложение № 2
към чл. 27, ал. 1
Дирекция “Социално подпомагане”
....................................................................
СОЦИАЛЕН ДОКЛАД
По молба-декларация с вх. № .........../.............
На ...................................................................... , ЕГН ..........,
с постоянен адрес: гр. (с.).................. , област ...............,
община ................................................ , ж. к./ кв. ...............,
ул. ................... № ..., бл. ..., вх. ..., ет. ..., ап. ..., тел. ........
А. Анкетна карта
I. Семейно положение
1. Съставът на
семейството
Ё отговаря
Ё не отговаря
на декларираното в молбата-декларация.
.....................................................................................................
.....................................................................................................
2. Безработни лица (регистрация в ТД “Бюро по труда”)
.....................................................................................................
.....................................................................................................
3. Брой съжителстващи
лица със или без род-
ствена връзка
Ё отговаря
Ё не отговаря
.....................................................................................................
.....................................................................................................
4. Лица, задължени по закон да осигуряват издръжка
(на декларатора):
.....................................................................................................
.....................................................................................................