Държавен вестник, бр. 41, 2014 г., стр. 38

СТР.  38	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  41
Екземпляр №		
Приложение № 4  
към чл. 6, ал. 5
Р Е П У Б Л И К А  Б Ъ Л Г А Р И Я
ИЗПЪЛНИТЕЛНА АГЕНЦИЯ ПО ТРАНСПЛАНТАЦИЯ
РАЗРЕШЕНИЕ
за износ на орган, предназначен за трансплантация
Съдържа лични данни. Да се предпазва от неразрешено разкриване или достъп.
№ ................../............ 20 .... г.
На основание чл. 36, ал. 4 от Закона за трансплантация на органи, тъкани и клетки и чл. 6, 
ал. 5 от Наредба № 8 от 8.05.2014 г. за условията и редa за внос, износ и обмен на органи, тъкани 
и клетки във връзка със заявление с вх. № ............/...........20.... г. до изпълнителния директор на 
Изпълнителната агенция по трансплантация
РАЗРЕШАВАМ:
на ...................................................................................................................................................................................,
(пълно наименование на лечебното заведение, телефон, факс, e-mail)
със седалище и адрес на управление .................................................................................................................,
осъществяващо лечебна дейност съгласно ……………...............................................………………………………………….,
(наименование и номер на акта, по силата на който лечебното заведение осъществява лечебна дейност)
представлявано от .....................................................................................................................................................
(трите имена на лицето, представляващо лечебното заведение)
ДА ИЗВЪРШИ ИЗНОС НА ОРГАН, ПРЕДНАЗНАЧЕН ЗА ТРАНСПЛАНТАЦИЯ,
за ..................................................................................................................................................................................
(посочва се държавата, в която ще се получи органът)
за ...................................................................................................................................................................................
(посочва се институцията, която ще получи органа, телефон, факс, e-mail)
.......................................................................	
УИНД: ..............................................................................
	
(вид на органа)	
(уникален идентификационен номер на донора)
........................................................................................................................................................................................
(характеризиране на донора: пол, възраст, антропометрични данни)
.......................................................................................................................................................................................
(положение на органа в тялото – ляво или дясно, когато е приложимо; цялост на органа или част от  
орган, като се описва дали е лоб, или сегмент)
………………………………………………………….............................................................................................................................
(дата и час на вземане на органа)
Органът да се придружава от документи за клинико-лабораторни, вирусологични, серологични, 
имунологични, микробиологични и образни изследвания.
(приложени документи: ……………………………………………….)
РАЗРЕШЕНИЕТО Е ЕДНОКРАТНО	
….…........................................................................
	
(имена на изпълнителен директор на ИАТ)
	
............................................
	
(подпис)
...........................................
(дата и час)	
(печат)
попълва се от служител на митническата администрация след осъществяване на износа
............... 20...... г.	
гр. ..........................	
...............................	
.............................
   дата на износ 	
летище	
(трите имена)	
(подпис)	
(печат)
…………………………………………………................
(дата и час на предоставяне на органа)
………………………………………...............................................................................………………………………………………………………
(имена на лицето, отговарящо за предаването на органа, телефон, факс, e-mail)