Държавен вестник, бр. 31, 2017 г., стр. 19

БРОЙ  31	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  19  
Кожни и венерически заболявания: …...........................................................................………………………………….......
…………………………………………………………………………….....................................................................................................………
................... 20.... г.	
Дерматолог: ......................................
(подпис, личен печат)
Неврологичен статус: ………………..........................................................................……....………........................................
…………………………………………………………………………….....................................................................................................………
................... 20.... г.	
Невролог: ......................................
(подпис, личен печат)
Уши, нос и гърло. Слух:
Разговорна реч: дясно ухо: .........................................................................................................................................,
ляво ухо: ........................................................................................................................................................................
Шепотна реч: дясно ухо: .............................................................................................................................................,
ляво ухо: ........................................................................................................................................................................
Равновесие (стабилометрия) ….................................................................................……………………………………….........
Нос, околоносни кухини ….................................................................................……………………………………….…...............
................... 20.... г.	
Ото-рино-ларинголог: ......................................
(подпис, личен печат)
Очи:
Зрителна острота: дясно око: .............................................………………………………………..............................................,
(без и със корекции) ляво око: .............................................………………………………………..............................................
Цветоусещане: ………………........................………………………………………..............................................…………………………….
................... 20.... г.	
Офталмолог: ......................................
(подпис, личен печат)
Гинеколог: ………………………………………………………………….......…………………………………………………………………........................
(само за жени)
................... 20.... г.	
Гинеколог: ......................................
(подпис, личен печат)
Лабораторни изследвания:
Кръвни показатели: хемоглобин ..............................; левкоцити ...............................; еритроцити …............…...; 
хематокрит .................................; кр. захар …................…….………...;
креатинин ....................................; АЛАТ …….............……......…….…..; АСАТ .......................; СУЕ .............................;
Урина: албумин .........................; захар ………………………….….….;
билирубин ...................................; уробилиноген ........................................; седимент .......................................;
Други изследвания ………………………………..……...............................................................................................................
................... 20.... г.	
Лаборант: ......................................
(подпис)
Допълнителни прегледи, консултации и профилактични прегледи: 
…………………………………………………………………………………………………........................................................................................
…………………………………………………………………………………………………........................................................................................
ЗАКЛЮЧЕНИЕ НА ЕКСПЕРТНОЛЕКАРСКАТА КОМИСИЯ:
…………………………………………………………………………………………………........................................................................................
…………………………………………………………………………………………………........................................................................................
здрав (болен – диагноза)
……………………................................................. за служба в МВР като: ………......................................………………………
(годен, негоден)
…………………………………………………………………………………………………........................................................................................
…………………………………………………………………………………………………........................................................................................
................... 20..... г.
гр. ...........................
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ................................
(печат)
ЧЛЕНОВЕ: 1. ……..................….………………….
	
2. …….................…....………………….
	
3. ……....................….………………….
(подписи и личен печат)