Държавен вестник, бр. 83, 2015 г., стр. 89

БРОЙ  83	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  89  
4. Не съм осигурена за общо заболяване и майчинство и не получавам обезщетение за бременност и 
раждане и отглеждане на малко дете по реда на Кодекса за социално осигуряване /КСО/; 
 
5. Осигурена съм по реда на КСО за общо заболяване и майчинство, но не получавам обезщетение за 
бременност и раждане, поради това, че нямам необходимия осигурителен стаж по чл. 48а от КСО; 
 
6. Брутният доход на семейството ми за предходните дванадесет месеца  
 
Месец, година 
Брутен доход ( цифром )
Брутен доход ( словом ) 
  
  
 
  
  
 
  
  
 
  
  
 
 
 
 
 
  
 
 
  
 
 
  
  
 
  
  
 
  
  
 
  
  
 
  
  
Общо 
  
  
Средномесечно   
  
 
в това число доходи от: 
І. Брутни доходи на семейството, облагаеми по  
Закона за данъците върху доходите на физическите лица                                        …...............................лв.; 
  
ІІ. Пенсии, без добавката за чужда помощ на инвалидите по чл. 103 от                                            
Кодекса за социално  осигуряване                                                                             …...............................лв.; 
  
ІІІ. Обезщетения:                                                                                                              
1. обезщетения за временна неработоспособност и трудоустрояване                    …...............................лв.; 
2. обезщетения за майчинство                                                                                     …...............................лв.; 
3. обезщетения за безработица                                                                                    …...............................лв.; 
  
ІV. Помощи /с изключение на помощите и средствата, получени по Закона за  
семейни помощи за деца (ЗСПД) и Закона за закрила на детето/                              …...............................лв.; 
  
V. Стипендии /с изключение на стипендиите на учащите се до завършване на  
средно образование, но не повече от 20-годишна възраст/                                          …...............................лв.; 
  
7. Известно ми е, че за неверни данни и обстоятелства, посочени в заявление-декларацията, нося 
наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс. 
 
8. На основание чл. 4, ал. 1, т. 1 от Закона за защита на личните данни декларирам изрично своето 
съгласие за обработка на личните ми данни от Агенцията за социално подпомагане и нейните 
териториални поделения и предоставянето им на трети лица единствено по повод отпускането и 
изплащането на семейни помощи по Закона за семейни помощи за деца. 
 
 
Прилагам следните документи: 
  
1. Удостоверение за брутните месечни доходи на семейството за последните 12 календарни месеца, 
предхождащи периода от 45 дни преди определения термин на раждане, а ако е настъпило раждане 
преди 45-дневния период - за последните 12 календарни месеца, предхождащи месеца, през който е 
родено детето.  
2. Удостоверение от осигурителя за наетото лице или от самоосигуряващото се лице по образец съгласно 
приложение № 3 от ППЗСПД, че бременната жена няма право на обезщетение за бременност и раждане 
по реда на чл. 48а от КСО; придобития осигурителен стаж; датата на придобиване на осигурителното 
право по чл. 48а от КСО (за случаите по чл. 5а, ал. 2 от ЗСПД);