Държавен вестник, бр. 103, 2021 г., стр. 4

СТР.  4	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  103
2. На ______ 20___ г. в гр. (с.) ____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
3. На ______ 20___ г. в гр. (с.) ____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________ ,
с което е нарушил: По т. 1: ______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
(посочват се законовите разпоредби, които са нарушени)
По т. 2: _____________________________________________________________________________________________________
По т. 3: _____________________________________________________________________________________________________
От нарушението са претърпели имуществени вреди _________________________________________________
(посочват се имената (наименованието), точният 
_______________________________________________________________________________________________________________________
адрес и ЕГН/ЕИК на лицата, които са претърпели имуществени вреди от нарушението, и какви
______________________________________________________________________________________________________________
вреди са причинени)
Иззех като доказателства ________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
(описват се иззетите писмени документи, материали и вещи и на кого са поверени за пазене)
______________________________________________________________________________________________________________
Запознах се със съдържанието на акта и правя следните обяснения и възражения: _____________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
(попълва се от нарушителя)
Уведомен съм за правото ми в 14-дневен срок да отправя предложение до административнона-
казващия орган …………………………...........................................…..………………… за сключване на 
                         (посочва се кой е административнонаказващият орган) 
споразумение за приключване на административнонаказателното производство. 
□ Желая наказателното постановление да ми бъде връчено чрез изпращане на съобщение до 
следния персонален профил ............................................….………………………………………………………………….., 
регистриран в информационната система за сигурно електронно връчване като модул на 
Единния портал за достъп до електронни административни услуги по смисъла на Закона за 
електронното управление.
(попълва се от нарушителя)
АКТОСЪСТАВИТЕЛ: _______________                                    НАРУШИТЕЛ: ______________________
                                        (подпис)                                                                          (подпис)
СВИДЕТЕЛИ:
1. ________________________________
(подпис)
__________________________________________
(дата на подписване на акта от нарушителя)
2. ________________________________
(подпис)
Забележка. Отказът на нарушителя да подпише акта се установява с подпис на един свидетел:
_____________________________________________________________________________________________________________________ 	
(имената и точният адрес на свидетеля по лична карта)
________________                                                                                                                ________________
        (дата)                                                                                                                  (подпис)
Настоящият акт се състави в 3 еднообразни екземпляра.
РАЗПИСКА
Подписаният ___________________________________________________________________________________________
(имена на нарушителя)
получих препис от акта. Уведомен съм, че в 7-дневен срок мога да направя допълнителни обяс-
нения и възражения. Задължавам се при промяна на адреса си да посочвам новия.
____________________________________                                                              ПОДПИС: ________________“
(дата на получаване препис от акта)