Държавен вестник, бр. 88, 2005 г., стр. 55

Б Р О Й  88
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
С Т Р .  55
Приложение № 4
към чл. 34 ал. 2
ПРОТОКОЛ
за задържане на банкноти/монети, които пораждат съмнения, че са неистински или преправени
Днес ............................... г.
.................................................................................................................. на длъжност .........................................................
      трите имена на служителя, задържал банкнотите/монетите
при .............................................................................................................................................................................................
наименование на организацията, подразделението на организацията и т. н., задържаща банкнотите/монетите
с постоянен адрес гр./с. ................област ........................................................... п.код ...................................................
ул. № / ж.к. ........................................................................... бл. ................ вх. ................. ет. ................ ап. .....................
телефон....................................................................................... e-mail ................................................................................
задържа ............... броя банкноти / ............... броя монети,
които пораждат съмнения, че са неистински или преправени, както следва:
Тип
Вид валута
Номинална стойност
Серия, номер,
Отличителни /
(банкнота/
с цифри
с думи
година
особени белези
монета)
(при повече банкноти/монети за същите се съставя допълнителен опис към протокола)
Банкнотите/монетите, които пораждат съмнения, че са неистински или преправени, са установени:
1. при обслужването на .........................................................................................................................................................
трите имена
с ЕГН ................................................ л.к. № ...................................... дата на издаване ...................................................
с постоянен адрес гр./с. ................област ........................................................... п.код ...................................................
ул. № / ж.к. ........................................................................... бл. ................ вх. ................. ет. ................ ап. .....................
телефон....................................................................................... e-mail ................................................................................
2. в ценна пратка № ..............................  от .........................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................
наименование и адрес на лицето, в чиято пратка са установени задържаните банкноти/монети, и др. данни за пратката
с постоянен адрес гр./с. ................област ........................................................... п.код ...................................................
ул. № / ж.к. ........................................................................... бл. ................ вх. ................. ет. ................ ап. .....................
телефон....................................................................................... e-mail ................................................................................
Банкнотите/монетите, които пораждат съмнения, че са неистински или преправени, са придобити
при .............................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................
описание на обстоятелствата, при които са придобити
  Желая
  Не желая
(предявителят отбелязва със знака Х съответното поле)
да получа екземпляр от протокола за техническа експертиза за истинност, изготвен от БНБ.
ПРЕДЯВИТЕЛ: ...................................
подпис
ЗАДЪРЖАЛ БАНКНОТИТЕ/МОНЕТИТЕ: ..................................................
подпис
103830