Държавен вестник, бр. 1, 2007 г., стр. 18

С Т Р .  18
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
Б Р О Й  1
4 .......................................... ,
ЕГН/ЛНЧ ....................... ,
(име, презиме и
фамилия на лицето)
приложения: ....................... бр.—код ........................ ,
5 .......................................... ,
ЕГН/ЛНЧ ....................... ,
(име, презиме и
фамилия на лицето)
приложения: ....................... бр.—код ........................ .
Номенклатура на приложенията: 03—Копие от
протокол на ЛКК за тежко заболяване на майката в
случаите по чл. 167 от КТ; 04—Копие от препис-из-
влечение от акта за смърт на майката и/или бащата
на детето в случаите по чл. 167 от КТ; 06—Заверено
от осигурителя копие от заповед за разрешаване на
отпуска; 07—Копие от удостоверението за раждане
на детето—за самоосигуряващо се лице; 08—Заве-
рено от осигурителя копие от удостоверението за
раждане на детето—за осигурено лице; 11—Препис
от съдебно решение или от заповед на директора на
дирекция “Социално подпомагане” за настаняване
на детето по реда на чл. 26, ал. 1 от ЗЗД в семейство
на роднини или близки или в приемно семейство;
12—Копие от акт на кмета на общината или на оп-
ределено от него длъжностно лице за назначаване
на настойник; 14—Декларация за изплащане на обез-
щетението—приложение № 7 към чл. 8 от наредба-
та; 17—Други документи.
Забележка. В полето “приложения” се вписват об-
щият брой на приложенията и кодовете им от посочени-
те номенклатури в т. I, т. I А, т. II, т. II А, т. III и т. III А.
IV. Декларации за промяна на обстоятелствата
за изплащане на парични обезщетения и/или помо-
щи от държавното обществено осигуряване .........
броя; приложения ............... броя:
1 .......................................... ,
ЕГН/ЛНЧ ....................... ,
(име, презиме и
фамилия на лицето)
приложения: ....................... бр.
2 .......................................... ,
ЕГН/ЛНЧ ....................... ,
(име, презиме и
фамилия на лицето)
приложения: ....................... бр.
3 .......................................... ,
ЕГН/ЛНЧ ....................... ,
(име, презиме и
фамилия на лицето)
приложения: ....................... бр.
4 .......................................... ,
ЕГН/ЛНЧ ....................... ,
(име, презиме и
фамилия на лицето)
приложения: ....................... бр.
5 .......................................... ,
ЕГН/ЛНЧ ....................... ,
(име, презиме и
фамилия на лицето)
приложения: ....................... бр.
IV А. Допълнително представени приложения
към декларации за промяна на обстоятелствата за
изплащане на парични обезщетения и/или помощи
от държавното обществено осигуряване .......... броя:
1 .......................................... ,
ЕГН/ЛНЧ ....................... ,
(име, презиме и
фамилия на лицето)
приложения: ....................... бр.
2 .......................................... ,
ЕГН/ЛНЧ ....................... ,
(име, презиме и
фамилия на лицето)
приложения: ....................... бр.
3 .......................................... ,
ЕГН/ЛНЧ ....................... ,
(име, презиме и
фамилия на лицето)
приложения: ....................... бр.
4 .......................................... ,
ЕГН/ЛНЧ ....................... ,
(име, презиме и
фамилия на лицето)
приложения: ....................... бр.
5 .......................................... ,
ЕГН/ЛНЧ ....................... ,
(име, презиме и
фамилия на лицето)
приложения: ....................... бр.
Забележка. В полето “приложения” се вписва об-
щият брой на приложенията в т. IV и IVА.
Подпис: .......................
(печат)
Приложение № 10
към чл. 11, ал. 8
Р Е П У Б Л И К А  Б Ъ Л Г А Р И Я
НАЦИОНАЛЕН ОСИГУРИТЕЛЕН ИНСТИТУТ
РАЙОННО (СТОЛИЧНО) УПРАВЛЕНИЕ
“СОЦИАЛНО ОСИГУРЯВАНЕ”
Гр. ......................................................
ПК ........, ул. ........................... № ....., тел. ................,
факс 
................., 
e-mail 
.........@nssi.bg
С П Р А В К А
за приети и върнати документи, представени с
придружително писмо или молба
вх. № ...................../..................20... г. в ТП на НОИ
От .........................................................................................
(наименование на осигурителя/име, презиме и фамилия
на самоосигуряващото се лице)
ЕИК .......................................
Адрес: ..................................................................................
Телефон: ...............................
I. БОЛНИЧНИ ЛИСТОВЕ И ПРИЛОЖЕНИЯ
КЪМ ТЯХ:
1. Представени болнични листове, описани от осигу-
рителя/самоосигуряващото се лице— ................. бр.
2. Представени болнични листове, описани от длъж-
ностно лице в ТП на НОИ—.................................. бр.
3. Общо представени и описани болнични листове
(т. 1 + т. 2)— .............................................................. бр.
4. Непредставени болнични листове, описани от
осигурителя/самоосигуряващото се лице— ...... бр.,
както следва:
б.л. № ............., серия ...—20... г., на .......................... ,
(име, презиме
и фамилия)
ЕГН/ЛНЧ ............, причина ........, бр. прил. ............
б.л. № ............., серия ...-20... г., на ..........................,
(име, презиме
и фамилия)
ЕГН/ЛНЧ ............, причина ........, бр. прил. ............
5. Приети болнични листове— .............................. бр.
6. Върнати болнични листове—....бр., както следва:
б.л. № ............., серия ...-20... г., на ............................ ,
(име, презиме
и фамилия)
ЕГН/ЛНЧ ............, причина ........, бр. прил. ............
б.л. № ............., серия ...-20... г., на ............................ ,
(име, презиме
и фамилия)
ЕГН/ЛНЧ ............, причина ........, бр. прил. ............
7. Общо приложения към болничните листове по
т. 3— .........................  бр.
8. Приети приложения към болничните листове по
т. 5— ........................... бр.
9. Върнати приложения към болничните листове по
т. 6— ........................... бр.
10. Общо представени допълнително приложения—
...................................... бр.