Държавен вестник, бр. 62, 2016 г., стр. 77

БРОЙ  62	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  77  
управляван от _________________________________________________________________________________.
(вписва се или се отпечатва наименованието на пенсионноосигурителното дружество)
Декларирам, че:
1. Се задължавам в едномесечен срок да уведомявам пенсионноосигурителното дружество за промяна в 
личните ми данни.
2. Получих документ с основна информация за осигурените лица.
Дата: ___________________________ Подпис на заявителя: ______________________
*Попълва се от осигурителен посредник (упълномощено лице) или служител на дружеството, който е 
приел заявлението:
Име и фамилия___________________________________________________________
Служебен номер/длъжност ___________________ Подпис: _____________________
МОЛЯ, НЕ ПОПЪЛВАЙТЕ, ПРЕДИ ДА СТЕ ПРОЧЕЛИ УКАЗАНИЯТА НА ГЪРБА!
(гръб)
УКАЗАНИЯ ЗА ПОПЪЛВАНЕ НА ЗАЯВЛЕНИЕТО
1. Заявлението се попълва четливо, за предпочитане с печатни букви, като се спазват очертанията на 
полетата.
2. Имената и постоянният адрес на заявителя се попълват по начина, по който са записани в личната 
карта или друг документ за самоличност. Полето „настоящ адрес“ се попълва, когато той не съвпада с по­
стоянния адрес на лицето.
3. В полето „ЕГН/ЛН/ЛНЧ“ се вписва единният граждански номер на лицето или съответни алтерна­
тивни данни – личен номер, личен номер на чужденец или служебен номер, издаден от НАП.
4. Пенсионноосигурителното дружество задължително попълва определените за него данни и поставя 
входящ номер в горния ляв ъгъл.
5. Карето в долната част на заявлението се попълва от осигурителния посредник (физическо лице или 
упълномощено лице от осигурителен посредник – юридическо лице) или от служителя на дружеството, който 
го е приел.
6. Заявлението задължително се попълва и подава в два екземпляра – първият остава в пенсионнооси­
гурителното дружество, а вторият се връща на лицето.“
§ 14. Създава се приложение № 6 към чл. 4а, ал. 4:
„Приложение № 6
към чл. 4а, ал. 4
ОСНОВНА ИНФОРМАЦИЯ ЗА ЛИЦАТА, ЖЕЛАЕЩИ ДА ВЪЗОБНОВЯТ ОСИГУРЯВАНЕТО СИ 
В УНИВЕРСАЛЕН ПЕНСИОНЕН ФОНД
(лого на ПОД)
(наименование на ПОД)
(наименование на фонда)
Акционери, притежаващи 10 и над 10 на сто от капитала на ... (наименование на ПОД)
№
Име, презиме, фамилия за ФЛ/
наименование и ЕИК за ЮЛ
Размер на участието в капитала
1.
... %
2.
... %
3.
... %
(При необходимост се добавят допълнителни редове! За физическите лица не се попълва ЕГН!)
І. Какво трябва да знаете за възобновяването на осигуряването в УПФ
1. Кой и при какви условия може да възобнови осигуряването си в универсален пенсионен фонд (УПФ)
Ако Вие в предходен момент сте избрали да промените осигуряването си от универсален пенсионен фонд 
(Втори стълб) във фонд „Пенсии“, съответно – във фонд „Пенсии за лицата по чл. 69“, на държавното об­
ществено осигуряване (Първи стълб), имате право да възобновите осигуряването си в универсален пенсионен 
фонд, ако едновременно са изпълнени следните условия:
1) възрастта Ви е не по-висока от 5 години преди възрастта Ви по чл. 68, ал. 1 КСО, при която можете 
да придобиете право на пенсия за осигурителен стаж и възраст по част първа на КСО;
2) не Ви е отпусната пенсия за осигурителен стаж и възраст по част първа на КСО;
3) изтекла е една година от избора Ви да промените осигуряването си от Втори в Първи стълб.
2. Къде и как се подава заявлението за възобновяване на осигуряването и кога се сключва осигурителен 
договор
За да упражните своя личен и свободен избор да възобновите осигуряването си в универсален пенсио­
нен фонд, Вие следва да подадете заявление по образец. Това можете да направите в офис на дружеството, 
управляващо избрания от Вас УПФ, чрез осигурителен посредник на това дружество или като електронен 
документ по реда на Закона за електронния документ и електронния подпис. Когато подавате заявление­