Държавен вестник, бр. 25, 2013 г., стр. 20

СТР.  20	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  25
§ 91. Приложение № 2а към чл. 12а, ал. 1 се изменя така:
„Приложение № 2а
към чл. 12а, ал. 1
Входящ № ............................../ Дата ...................................
ТМУ .........................................
Данни за подателя
ЕИК ...............................................................................................
Наименование ...............................................................................
Седалище и адрес на управление
Държава......... Област ......... Община ......... Населено място .............
Пощенски код ... Улица .......................................................... Номер ..........  
Телефон ........................... Мобилен ...................... Факс ....................................
Е-mail ................................................ Уеб адрес ...............................
Адрес за кореспонденция
Държава......... Област ......... Община ......... Населено място .............
Пощенски код ... Улица .......................................................... Номер ..........  
Телефон ........................... Мобилен ...................... Факс ....................................
Е-mail ................................................ Уеб адрес ...............................
Лице за контакти: ........................................................................
Телефон ........................... Мобилен ...................... Факс ....................................
Е-mail ................................................ Уеб адрес ..................................................................
Данни за сметка, по която ще се преведе сумата за възстановяване: Търговска банка .................... 
Банков код (BIC) ..................... IBAN ...........................
И С К А Н Е
за възстановяване на акциз на основание чл. 23, ал. 2 ЗАДС
№ по ред
Закупени или внесени акцизни стоки
Изпратени акцизни стоки до други 
държави членки
Данни 
за
е-АДД
Сума на акциза за възстановяване
Търговско наименование на стоката
Код на акцизния продукт
Код по КН
Дата на фактурата за придобиване или ЕАД за 
внос
ЕИК на издателя на фактурата за придобиване 
или получателя по ЕАД за внос
Наименование на издателя на фактура или полу­
чателя по ЕАД за внос
Мерна единица
Количество по фактура за придобиване или ЕАД 
за внос
Цена с включен акциз/размер на акциза по ЕАД
Ставка на  акциза
№ на документ, удостоверяващ заплащането или 
обезпечаването на акциза в държавата членка на 
получаване
Количество на изпратените стоки до друга дър­
жава членка по фактура за придобиване или ЕАД 
за внос
Данъчна основа
ЕИК на лицето, начислило  акциза
№ и дата на документа, удостоверяващ  начисля­
ването на акциза
Дата на начисляване  на акциза
Уникален контролен №
Дата
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
Обща сума на акциза:
Словом: .......................................................................................
Към това искане прилагам документите, които се изискват съгласно чл. 12a, ал. 2 ППЗАДС.
....................................................................................................................................
Долуподписаният ............................................................................................... декларирам, че представлявам 
лицето и посочената в този формуляр информация е вярна и точна. Известно ми е, че за неверни 
данни нося отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.
Дата: .................................. Длъжност: ................................................. Подпис и печат: ......................................
* Този формуляр се попълва задължително машинно и се подава на магнитен носител.  Стойно­
стите се посочват в левове и стотинки.“