Държавен вестник, бр. 2, 2010 г., стр. 167

БРОЙ  2	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  167  
37
Приложение № 9 
за доходи от дивиденти, ликвидационни дялове, облагаеми доходи от допълнително 
доброволно осигуряване, от доброволно здравно осигуряване и от застраховки 
«Живот» от източник в чужбина, както и за притежавани акции и дялови участия в 
дружества, място на стопанска дейност, определена база и недвижима собственост в 
чужбина 
 
Данните от това приложение не участват при формирането на общата годишна данъчна основа и на 
годишната данъчна основа за доходите от стопанска дейност като едноличен търговец 
 
Част І – Информация за придобитите през 2009 г. доходи от дивиденти от източник в чужбина              лева     
Забележка: В Колона 4 се попълва размера на данъчната ставка – 5% или ставката, предвидена в съответната СИДДО 
 
Част ІІ – Информация за придобитите през 2009 г. доходи от ликвидационни дялове от източник в 
чужбина                                                                                                                                                                                                                лева        
         
 Част ІІІ – Информация за придобитите през 2009 г. облагаеми доходи от допълнително доброволно 
осигуряване, от доброволно здравно осигуряване и от застраховки «Живот» от източник в чужбина    лева     
 
Част ІV – Информация за притежаваните акции и дялови участия в дружества в чужбина                       
При липса на достатъчно място на редовете по-долу, приложете списък с допълнителни редове и отбележете тук  >>
 
Цена на придобиване 
Вид 
Държава 
Брой 
Дата и година на 
придобиване 
(ддммгггг) 
В съответната 
валута 
В лева 
1 
2 
3 
4 
5 
6 
1 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  Акции 
3 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  Дялове 
4 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Част V – Информация за притежаваните място на стопанска дейност, определена база и недвижима 
собственост в чужбина 
 
ден 
месец 
година 
 Дата 
 
 
 
 
 
 
 
 
Подпис на  
декларатора 
 
 
Подпис на  
упълномощеното лице/ 
законния представител 
 
При липса на достатъчно място на редовете по-долу, приложете списък с допълнителни редове и отбележете тук  >>
 
Данни за лицето, изплатило дохода 
№ 
 
Наименование 
 
   
Държава 
Адрес 
Брутна 
сума на 
дохода от 
дивидент 
Данъчна 
 ставка 
Данък за 
 внасяне 
 
Внесен 
 данък 
 
Разлика 
 
Дата на 
 придобиване 
1 
2 
3 
4 
5 
  6 
7 
8 
9 
10 
 
 
 
 
 
    
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
При липса на достатъчно място на редовете по-долу, приложете списък с допълнителни редове и отбележете тук  >>
 
 
Данни за лицето, изплатило дохода  
№ 
 
Наименование 
 
Държава 
Адрес 
Стойност  
Документално 
доказана 
 цена на 
  придобиване  
Данъчна 
 ставка 
Данък за 
 внасяне 
 
Внесен 
 данък 
 
Разлика 
 
Дата на 
придобива
не  
1 
2 
3 
4 
5 
6 
7 
8 
9 
10 
11 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
При липса на достатъчно място на редовете по-долу, приложете списък с допълнителни редове и отбележете тук  >>
 
 
Данни за лицето, изплатило дохода  
№ 
 
Наименование 
 
 
Държава 
Адрес 
 
Брутна сума 
на дохода  
 
   
Данъчна 
 ставка 
Данък за 
 внасяне 
 
Внесен 
 данък 
 
Разлика 
 
Дата на 
придобива
не  
1 
2 
3 
4 
5 
6 
7 
8 
9 
10 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
При липса на достатъчно място на редовете по-долу, приложете списък с допълнителни редове и отбележете тук  >>
 
Държава 
Адрес 
Място на стопанска дейност 
 
 
Определена база 
 
 
 
 
Вид 
 
Дата и година на 
придобиване 
(ддммгггг) 
1 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Недвижимо 
имущество 
3