Държавен вестник, бр. 36, 2014 г., стр. 12

СТР.  12	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  36
Секция V.  Деклариране на обстоятелства
Подписаният/подписаните .............................................................................................................................................,
                              (имена)
притежаващ/а лична карта № ……………………………., издадена от МВР, гр.(с.) ........................................................,
в качеството ми (ни) на .....................................................................................................................................................
                                 (управител(и), изпълнителен директор(и), друг вид представителство)
на .............................................................................................................................................................................................
(наименование на заявителя по секция I)
ЕИК/БУЛСТАТ .................................
Декларирам/е, че:
1. Представляваният от мен (нас) заявител не е сключвал извънсъдебно споразумение с кредиторите си 
по смисъла на чл. 740 от Търговския закон, не е обект на неизпълнено разпореждане за възстановяване 
на неправомерно предоставена помощ вследствие на предходно решение на Комисията, с което дадена 
помощ се обявява за незаконосъобразна и несъвместима с общия пазар, както и че не е предприятие 
в затруднение по смисъла на глава I, чл. 1, параграфи 6 и 7 от Регламент № 800/2008 на Комисията.
2. Произходът на паричните средства, с които ще се осъществи инвестицията, е: ................………………………….
3. Задължавам(е) се незабавно да уведомя(им) министъра на икономиката и енергетиката чрез изпъл­
нителния директор на агенцията за настъпване на някое от обстоятелствата по чл. 13 или 13а ЗНИ, 
както и за промяна в обстоятелствата по чл. 12 ЗНИ.
4. Настоящото заявление се подава преди започването на работата по представения инвестиционен 
проект по смисъла на § 1, т. 8 от допълнителните разпоредби на ЗНИ и във връзка с глава I, чл. 8, 
параграфи 2 и 3 от Регламент № 800/2008 на Комисията.
5. Задължавам(е) се да представям(е) ежегодно информация на агенцията във връзка с чл. 19а ППЗНИ.
6. Представеният инвестиционен проект не се изпълнява във връзка с приватизационни или концеси­
онни договори, или компенсаторни (офсетни) споразумения по смисъла на чл. 13а, т. 2 ЗНИ.
7. Разкритите с проекта работни места и отчетените разходи за задължителни социални и здравни 
осигуровки няма да бъдат обект на финансиране по друг проект, програма или каквато и да е финан­
сова схема, финансирана със средства от националния бюджет, бюджета на Европейския съюз или от 
друга донорска програма.
8. Заявителят няма да наема на разкрито работно място лица, освободени от него или от свързани с 
него предприятия по смисъла на Закона за малките и средните предприятия, в период не по-малък от 
12 месеца от подаване на заявлението.
9. Във връзка с чл. 3, т. 13 и чл. 4 от Закона за икономическите и финансовите отношения с друже­
ствата, регистрирани в юрисдикции с преференциален данъчен режим, свързаните с тях лица и техните 
действителни собственици:
9.1. представляваният от мен (нас) заявител не е регистриран в юрисдикция с преференциален данъ­
чен режим и не е свързан с лица, регистрирани в юрисдикции с преференциален данъчен режим, или
9.2. представляваният от мен (нас) заявител попада в изключението на чл. 4, т. ______ и са извършени 
вписванията по чл. 6, ал. 1 – 3 от Закона за икономическите и финансовите отношения с дружества­
та, регистрирани в юрисдикции с преференциален данъчен режим, свързаните с тях лица и техните 
действителни собственици, по партидата на дружеството/дружествата ...................................................., с 
ЕИК .................................
Гр./с.                                                                           Подпис и печат:
Дата:                                                                           Имена и длъжност:
Опис на приложените документи:
“
§ 28. Създава се приложение № 2 към 
чл. 11а, ал. 1:
„Приложение № 2
към чл. 11а, ал. 1
РЕПУБЛИКА БЪЛГАРИЯ
Българска агенция за инвестиции
УДОСТОВЕРЕНИЕ
№ …./...........… г.
за вписване в регистъра на Българската аген­
ция за инвестиции
На основание чл. 11а, ал. 1 от Правилника за 
прилагане на Закона за насърчаване на инвес­
тициите с настоящото Българската агенция за 
инвестиции удостоверява, че
.................................................................................
(данни за заявителя)
е подал заявление за издаване на сертификат за 
инвестиция клас А/клас Б/приоритетен инвес­
тиционен проект (правилното се подчертава) по 
реда на Закона за насърчаване на инвестициите 
с вх. № ….../.............… г.
за инвестиционния проект:
„.............................................................................. “
(наименование на инвестиционния проект по заявление)
с планиран размер на инвестицията .................
.................................................................................
с очакван брой на новите работни места .........
................................................................................ ,
която ще се изпълнява в гр.(с.) .........................., 
община ...................................................................
.................................................................................
Настоящото удостоверение се издава, за да пос­
лужи на заявителя пред съответните органи на 
изпълнителната власт.
При представяне на настоящото удостоверение 
моля да бъде оказано пълно съдействие на инвес­