Държавен вестник, бр. 57, 2015 г., стр. 63

БРОЙ  57	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  63  
считано от ...................20..... г., за …………….…………………….........................................…., с код за заличаване.
                                                                 (вид и основание по КСО)
2. Върнати удостоверения за промяна в обстоятелствата – ....... броя, както следва:
1.1.	На ............................................................................, ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер ..............................................,
(име, презиме и фамилия)
считано от ...................20..... г., за …………….…………………….........................................…., с код за представяне,
                                                                 (вид и основание по КСО)
причина за връщане ..............................................................................................................................................;
1.2.	На ............................................................................, ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер ..............................................,
(име, презиме и фамилия)
считано от ...................20..... г., за …………….…………………….........................................…., с код за корекция,
                                                              (вид и основание по КСО)
причина за връщане ...............................................................................................................................................;
1.3.	На ............................................................................, ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер ..............................................,
(име, презиме и фамилия)
считано от ...................20..... г., за …………….…………………….........................................…., с код за заличаване,
                                                                (вид и основание по КСО)
причина за връщане ...............................................................................................................................................
ІІІ. Неприети удостоверения – приложение № 11, от самоосигуряващо се лице ................... броя. 
Причини за неприемане ...................................................................................................................................................
Дата: .......................................	
Издал справката: ....................................................................
(име, фамилия, длъжност, подпис и печат)
________________________________________________________________________________________________________________
ПК ........, ул. ........................... № ....., тел. ................, факс ................., e-mail .........@nssi.bg
Приложение № 15 
към чл. 24
Вх. № в ТП на НОИ ............./....20...... г.
ДО
ДИРЕКТОРА
НА ТЕРИТОРИАЛНОТО ПОДЕЛЕНИЕ
НА НАЦИОНАЛНИЯ ОСИГУРИТЕЛЕН
ИНСТИТУТ
ГР. ……………………..…............................……
ЗАЯВЛЕНИЕ
за изплащане на парично обезщетение за временна
неработоспособност и бременност и раждане за периоди след ликвидация или прекратяване на осигурителя
от ...........................................................................................................................................................................................,
(име, презиме и фамилия на лицето)
ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер ............................................................................................................................................,
адрес за кореспонденция.....................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................,
(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)
телефон..........................................................................., мобилен телефон......................................................................, 
електронен адрес...................................................................……………................................................................................., 
осигурен при осигурител/като самоосигуряващо се лице ...........................................................................................
................................................................................................................................................................................................,
(наименование на осигурителя/посочване на дейността като самоосигуряващо се лице)
ЕИК ......................................................
ГОСПОДИН/ГОСПОЖО ДИРЕКТОР,
Моля да ми бъде отпуснато парично обезщетение за ..................................................................................
................................................................................................................................................................................................,
(временна неработоспособност, бременност и раждане по болничен лист и бременност и раждане по 
заявление-декларация)
считано от ............... 20.... г.