Държавен вестник, бр. 106, 2006 г., стр. 74

С Т Р .  74
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
Б Р О Й  106
Приложение № 12
към чл. 22, ал. 3
ПРОТОКОЛ
за демонтаж на фискална памет
Днес, ..... ..... ............. г.,   в  ....................................,
(час, минути)
ЕГН /ЛНЧ/ Служебен номер по чл. 84, ал. 3 ДОПК
ЕИК по БУЛСТАТ
Собственост на .......................................................................................................................................................................
(име, адрес за кореспонденция, телефон на задълженото лице)
Представляван от ..................................................................................................................................................................
(трите имена на управителя, адрес, телефон)
Търговски обект ................................................................................................................................................................... ,
(наименование, адрес, телефон на търговския обект)
за фискално устройство модел ................ , одобрен със свидетелство на БИМ № ..............................................
Пломбиран от ...................................................................................... , ЕИК по БУЛСТАТ ....................................
(фирма производител/вносител/сервизен техник)
Индивидуален № на ФУ ....................................... Индивидуален № на ФП ............................................................
Причина за демонтаж ..........................................................................................................................................................
Към датата на протокола, видно от дневника за дневния оборот, общата сума за периода е
от ........................ до ...................... е................................................................................................................................... ,
(цифром, словом)
 в т. ч.
ДДС (А) ..........................................................................................
ДДС (Б)...........................................................................................
ДДС (В)...........................................................................................
ДДС (Г) ...........................................................................................
Регистрирано от териториална дирекция.......................................................................................................................
(наименование и адрес на компетентната териториална дирекция на НАП)
Сервизна фирма .................................................................................................., ЕИК по БУЛСТАТ ................... ,
(наименование и адрес за кореспонденция на сервизната фирма)
.....................................................................................................................................................................................................
(име и телефон на сервизния техник)
Настоящият протокол се изготви в четири екземпляра, от които по един за тримата представители и един
за БИМ—София.
1. ............................................ , представител на ТД на НАП, гр. ...............................................................................
(дата, подпис и печат)
2. ............................................ , представител на сервизна фирма, гр.........................................................................
(дата, подпис и печат)
3. ............................................ , собственик на фискалното устройство .....................................................................
(дата, подпис и печат)
============= попълва се от фирмата производител/вносител============= ======
При разчитане на фискалната памет от .........................................................................................................................
(фирма производител/вносител)
за периода от ................... до ........... е прочетена тотална сума за реализиран оборот................................ лв.,
(цифром, словом)
 в т. ч.
ДДС (А) ..........................................................................................
ДДС (Б)...........................................................................................
ДДС (В)...........................................................................................
ДДС (Г) ...........................................................................................
Дата ......................... г.,
Подпис и печат: ..................................................
Гр. ..............................
(фирма производител/вносител)