Държавен вестник, бр. 69, 2010 г., стр. 136

СТР.  136	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  69
В това число доходи от:
І. Брутни доходи на семейството, облагаеми по 
Закона за облагане доходите на физическите лица	
…...............................лв.;
ІІ. Пенсии, без добавката за чужда помощ на инвалидите по чл. 103 от 
Кодекса за социално осигуряване	
….............................…лв.;
ІІІ. Обезщетения: 
1. обезщетения за временна неработоспособност и трудоустрояване	
…...............................лв.;
2. обезщетения за безработица	
…...........................….лв.;
ІV. Помощи (с изключение на помощите, получени по Закона за семейни 
помощи за деца)	
….............................…лв.;
V. Стипендии (с изключение на стипендиите на учащите се до 
завършване на средно образование, но не по-късно от навършване на 
20-годишна възраст)	
….............................…лв.;
10. Известно ми е, че при промяна на обстоятелствата, при които е отпусната помощта, се задъл­
жавам да уведомя дирекция „Социално подпомагане“ в 7-дневен срок.
11. Известно ми е, че за неверни данни, посочени в молба-декларацията, нося наказателна отговор­
ност по чл. 313 от Наказателния кодекс.
Прилагам следните документи:
1. Удостоверение за брутните месечни доходи на семейството за предходните 12 месеца спрямо 
месеца, през който е подадена молба-декларацията;
2. Копие от удостоверение за раждане на детето; 
3. Копие от експертно решение на ТЕЛК/НЕЛК (само в случаите по чл. 8, ал. 3 ЗСПД);
4. Копие от заповед на директора на дирекция „Социално подпомагане“ /решение на съда за нас­
таняване на детето/децата в семейство на роднини, близки или в приемно семейство по реда на чл. 26 
от Закона за закрила на детето (само в случаите по чл. 8, ал. 6 ЗСПД);
5. Удостоверение от осигурителя или от териториалното поделение на НОИ по регистрация, че 
майката няма право на обезщетение за бременност и раждане и за отглеждане на малко дете по реда 
на чл. 48а и чл. 52а от Кодекса за социално осигуряване; придобития осигурителен стаж; дата на при­
добиване на осигурителното право (само в случаите по чл. 8, ал. 4 ЗСПД);
6. Удостоверение от осигурителя, че никой от членовете на семейството, при което е настанено 
детето, не получава обезщетение по чл. 53, ал. 3 КСО (в случаите на чл. 8, ал. 7 ЗСПД).
7. Служебна бележка, удостоверяваща извършените задължителни имунизации и профилактични 
прегледи на детето, издадена от личния лекар на детето;
8. Копие от решението на съда за допускане на развод между съпрузите; 
9. Лична карта (за справка);
10.....................................................................................................................................................................................
11.....................................................................................................................................................................................
Желая сумата да ми бъде преведена по банков път................................ ДА/НЕ.
IBAN 
Банка...........................................................................;
Банков клон..........................................................;
 
Дата ………….20... г.	
Декларатор: 1. …………………………….
Гр. …………………........	
	
2. …………………………….
 
Длъжностно лице, приело молба-декларацията:................................…………………………………………………………...
	
(име, подпис)
Дата ……………20... г.
Гр. ………………..........……
 
ПОПЪЛВА СЕ ОТ ДЛЪЖНОСТНО ЛИЦЕ:
Майката има/няма право на месечна помощ за отглеждане на..................... дете/деца до 1 година
	
(брой деца) 
в размер на................................... лв. на основание чл. 8, ал. ...... от Закона за семейни помощи за деца. 
В т. ч. под формата на социална инвестиция:........................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
Мотиви при отказ:..........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
Дата ……………20.. г.	
Име, длъжност:..............................................
Гр. ………………….......…	
Подпис:.............................................................