Държавен вестник, бр. 72, 2003 г., стр. 28

С Т Р .  28
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
Б Р О Й  72
Г. Проектанта на съответния провод: .............................
....................................................................................................,
(трите имена по документ за самоличност и длъжност)
Д. Строителя: .........................................................................
....................................................................................................,
(трите имена по документ за самоличност и длъжност)
Е. Технически правоспособно физическо лице по част
“Геодезия”, към лицето, упражняващо строителен
надзор .......................................................................................
....................................................................................................,
(трите имена по документ за самоличност и длъжност)
след проверка на достигнатото ниво изкоп с проектна
кота (проектни коти)............................................................
установих, че при изпълнение на изкопните работи са
достигнати нива, както следва: .........................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
Предписаните в ПОИС (РПОИС) мерки за укрепване
на изкопа и обезопасяване на строителната площадка
са изпълнени (не са изпълнени) по оси ...........................
.....................................................................................................
Следователно изпълнените СМР:
а) отговарят на предвидените по проект и издадените
други строителни книжа;
б) не отговарят на одобрения проект, което е съществе-
но (несъществено) отклонение от проекта ....................
....................................................................................................,
(описват се отклоненията, в т. ч. изпълненото в
отклонение или неизпълненото укрепване)
.....................................................................................................
и/или от издадените други строителни книжа...............
.....................................................................................................
(описват се отклоненията)
Разрешавам (не разрешавам) изпълнението на следва-
щите строителни и монтажни работи..............................
.....................................................................................................
 (описание на последващите СМР)
Извършил проверката:
А. Консултант (строителен надзор)
............................................
(подпис и печат)
Технически контрол
............................................
(подпис)
Присъствали:
Б. ...........................
В. ..............................
(       )
(      )
Г. ...........................
Д. ..............................
(       )
(      )
Е. ...........................
1.2. Проверка на изпълнения провод (съоръжение) при
достигнати проектни нива на кота (коти) .......... (...... м)
Днес, .......... г., долуподписаният:
А. Консултант (строителен надзор) .................................
....................................................................................................,
(трите имена по документ за самоличност и длъжност)
Технически ръководител .....................................................
....................................................................................................,
(трите имена по документ за самоличност и длъжност)
в присъствието на:
Б. Проектанта на съответния провод: .............................
....................................................................................................,
(трите имена по документ за самоличност и длъжност)
В. Строителя: ..........................................................................
....................................................................................................,
(трите имена по документ за самоличност и длъжност)
Г. Технически правоспособно физическо лице по част
“Геодезия”, към лицето, упражняващо строителен
надзор .......................................................................................
....................................................................................................,
(трите имена по документ за самоличност и длъжност)
след проверка на достигнатото ниво на провод (съоръ-
жение) с проектна кота (проектни коти)........................
.....................................................................................................
установих, че при изпълнение на СМР определените
строителни линии и нива:
а) отговарят на предвидените по проект и издадените
други строителни книжа ......................................................
................................................................................................... ;
(дава се заключение за съответствието на измерените на
място нива и разстояния от новия строеж до уличните
регулационни линии, както и размерите в план на изгра-
дения провод (съоръжение), с тези, при определяне  на
строителната линия и ниво, като установените при про-
верката се нанасят в скоби под определените и отразени
в окомерната скица)
б) не отговарят на одобрения проект, като отклонения
са констатирани при:
....................................................................................................,
(описват се отклоненията на измерените на място нива
и разстояния от новия строеж до уличните регулацион-
ни линии, както и размерите в план на изградения про-
вод (съоръжение), с тези, при определяне на строител-
ната линия и ниво, като установените при проверката се
нанасят в скоби под определените и отразени в окомер-
ната скица)
което е съществено (несъществено) отклонение от про-
екта и др. строителни книжа. Предписаните в ПОИС
(РПОИС) мерки са изпълнени (не са изпълнени) .......
.....................................................................................................
Разрешавам (не разрешавам) изпълнението на следва-
щите строителни и монтажни работи..............................
.....................................................................................................
(описание на последващите СМР)
Извършил проверката:
А. Консултант (строителен надзор)
............................................
(подпис и печат)
Технически контрол
............................................
(подпис)
Присъствали:
Б. ...........................
В. ..............................
(       )
(      )
Г. ...........................
Забележки:
1. Всички описани по-горе документи са нераздел-
на част от настоящия протокол и копия от тях се при-
лагат към него.
2. Със съставяне на този протокол възложителят
може да започне строителни и монтажни работи, като
лицето, упражняващо строителен надзор, е длъжно в
тридневен срок от съставянето на протокола да предс-
тави на органа, издал разрешението за строеж, заповед-
ната книга на строежа за заверка. В случаите, в които
разрешението за строеж е издадено от областния упра-
вител или от министъра на регионалното развитие и
благоустройството, лицето, упражняващо строителен
надзор, е длъжно в тридневен срок от съставянето на
протокола да представи в ДНСК заповедната книга на
строежа за заверка.
 3. Лицето, упражняващо строителен надзор, отбе-
лязва в протокола, че подземните проводи и съоръже-
ния преди засипването са отразени в специализираните
карти и регистри, проектната нивелета е възстановена
или изпълнена настилка.
4. Настоящият протокол се съставя в четири еднооб-
разни екземпляра—по един за общината (района), за  въз-
ложителя, за строителя и строителния надзор и заедно с
приложенията към него се съхранява от посочените лица.
5. Настоящият протокол може да се съставя и за
отделни части от строежа в зависимост от спецификата
му и организацията на строителството.
6. Попълват се само необходимите данни, свързани
със спецификата на строежа.
7. Екземпляр от настоящия протокол се съхранява
задължително на местостроежа за представяне на кон-
тролните органи при проверка.