Държавен вестник, бр. 100, 2014 г., стр. 15

БРОЙ  100	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  15  
Приложение № 1 
към чл. 16, ал. 2
МИНИСТЕРСТВО НА ВЪТРЕШНИТЕ РАБОТИ
ГЛАВНА ДИРЕКЦИЯ „ПОЖАРНА БЕЗОПАСНОСТ И ЗАЩИТА НА НАСЕЛЕНИЕТО“
СТОЛИЧНА/РЕГИОНАЛНА ДИРЕКЦИЯ „ПОЖАРНА БЕЗОПАСНОСТ И ЗАЩИТА 
НА НАСЕЛЕНИЕТО“ – ....................................................
Рег. № ........................, екз. №.......
........................................... 201 ... г.
ДО
____________________________________ 
(име, фамилия, длъжност)
____________________________________ 
(наименование на обекта) 
ул. ________________________________ 
гр. (с.) _____________________________
ПРОТОКОЛ
за резултатите от комплексна проверка, извършена
на основание чл. 125, ал. 1, т. 1 ЗМВР
на ___________________________________________________________________________ , гр. (с.) _____________________ ,
(наименование на обекта)
адрес _____________________________________________________________________________________________________
(изписва се точният адрес)
Днес, _______________ 20 _____ г., ______________________________________________________________________ ,
	
(име, презиме, фамилия, длъжност)
_______________________ , служител от _____________________________________________________________________ ,
	
(структурно звено за ПБЗН) 
съставих настоящия протокол от извършената комплексна проверка на …….. 20___ г. с участието на:
1. ___________________________________________________________________________________________________________ ,
(име, презиме, фамилия, длъжност)
служител от ______________________________________________ , гр. (с.) ___________ _______________________________
(структурно звено за ПБЗН)
2. __________________________________________________________________________________________________________ ,
(име, презиме, фамилия, длъжност)
служител от ______________________________________________ , гр. (с.) ___________ _______________________________ ,
(структурно звено за ПБЗН)
и в присъствието на определените от ръководството на обекта представители:
1. ___________________________________________________________________________________________________________
(име, презиме, фамилия, длъжност)
2. ___________________________________________________________________________________________________________
(име, презиме, фамилия, длъжност)
3. ___________________________________________________________________________________________________________
(име, презиме, фамилия, длъжност)
По състоянието на пожарната безопасност на обекта се констатира следното: 
1. Характеристика на обекта: ___________________________________________________________________________
(прави се кратка характеристика на обекта: предназначение, категория по
___________________________________________________________________________________________________________
пожарна опасност, степен на огнеустойчивост, етажност, площ, брой пребиваващи, РЗП и др. )
2. По организацията на пожарната безопасност в обекта: _________________________________________________
(описва се организацията за осигуряване на ПБ
___________________________________________________________________________________________________________
и издадените документи съгласно нормативните изисквания)
3. Създадени условия за евакуация: _____________________________________________________________________
(сравнява се и се описва фактическото състояние на ПБ на обекта с
___________________________________________________________________________________________________________
нормативните изисквания)
___________________________________________________________________________________________________________
4. Създадени условия за пожарогасене: _________________________________________________________________
(сравнява се и се описва фактическото състояние на ПБ на обекта с 
___________________________________________________________________________________________________________
нормативните изисквания)
___________________________________________________________________________________________________________