Държавен вестник, бр. 62, 2020 г., стр. 101

БРОЙ  62	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  101  
Приложение № 53-МИ-НЧ 
ДО 
ОБЩИНСКАТА ИЗБИРАТЕЛНА КОМИСИЯ 
ОБЩИНА …………………………………………. 
ОБЛАСТ …………………..…………………..........  
 
 
ДЕКЛАРАЦИЯ 
(по чл. 153, ал. 4, т. 3 и 4 във връзка с чл. 396 и чл. 3, ал. 3 от Изборния кодекс) 
 
Подписаният/ата ..............................................................................................................,  
(собствено, бащино и фамилно име) 
ЕГН (ЛН) ..........................., № на л.к. или зелен паспорт за гражданите по § 9а от ПЗР на 
ЗБЛД № ............................, изд. на ………...................... (№ на удостоверение за постоянно 
пребиваване), изд. на …………………………….., постоянен адрес (адрес на пребиваване) 
..........................................................................................................................................................,  
член на инициативен комитет за издигане на .............................................................................. 
(собствено, бащино и фамилно име) 
за независим кандидат за …………………………………………………………………….….. 
               (общински съветник, кмет на община, кмет на район, кмет на кметство) 
в новите и частичните избори на ……………………….. г. 
 
ДЕКЛАРИРАМ: 
 
1. Гражданин съм на ………….……………………………………………..…………… 
                                                       (Република България, друга държава – членка на Европейския съюз) 
2. Навършил съм 18 години. 
3. Не съм поставен под запрещение. 
4. Не изтърпявам наказание лишаване от свобода. 
5. Постоянният ми адрес е в ………………………………….………………………….  
                                                                        (вписва се населеното място и общината) 
и съм регистриран не по-късно от 6 месеца преди датата на произвеждане на новите и 
частичните избори на ……………………… г. 
6. Настоящият ми адрес е в ……………..……………………………………………….  
(вписва се населеното място и общината) 
и съм регистриран не по-късно от 6 месеца преди датата на произвеждане на новите и 
частичните избори на …………………….. г. 
7. Адресът 
ми 
на 
пребиваване 
в 
Република 
България 
е 
……………….………………………………………………..………… 
                           (вписва се населеното място и общината) 
и съм регистриран не по-късно от 6 месеца преди датата на произвеждане на новите и 
частичните избори на ……………………… г. (само за гражданите на друга държава – членка на 
Европейския съюз). 
8. Не съм лишен от правото да избирам в друга държава – членка на Европейския 
съюз, на която съм гражданин (само за гражданите на друга държава – членка на Европейския съюз). 
9. Гражданин съм на друга държава - членка на Европейския съюз и имам статут на 
продължително/постоянно пребиваващ в Република България (само за гражданите на друга 
държава–членка на Европейския съюз). 
10. Няма да обработвам и да предоставям личните данни на включените в списъка 
за подкрепа на независимия кандидат лица за други цели, освен предвидените в Изборния 
кодекс. 
11. Известно ми е, че като регистриран член на инициативен комитет не мога да 
участвам в изборите като кандидат, наблюдател, застъпник на кандидатска листа, 
представител на партия, коалиция или друг инициативен комитет, член на избирателна 
комисия, анкетьор, придружител или в друго подобно качество, свързано с произвеждане 
на новите и частичните избори на …………………….. г.