Държавен вестник, бр. 64, 2009 г., стр. 56

С Т Р .  56
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
Б Р О Й  64
Приложение № 11
към чл. 72, ал. 2, т. 4
МЕДИЦИНСКA ХАРАКТЕРИСТИКА
ЗА ПСИХИЧЕСКОТО СЪСТОЯНИЕ
Име, презиме, фамилия ...................................... ,
ЕГН ................................., л.к. №  ............................. ,
издадена на ............................ от .............................. ,
гр./с. .................................................................................
АНАМНЕЗА .................................................................
...........................................................................................
СОМАТИЧЕН СТАТУС ...........................................
...........................................................................................
НЕВРОЛОГИЧЕН СТАТУС ...................................
...........................................................................................
ПСИХИЧЕН СТАТУС (ИЗСЛЕДВАНЕ НА ПА-
МЕТ И ИНТЕЛЕКТ)..................................................
...........................................................................................
ДИАГНОЗА ..................................................................
...........................................................................................
.................20..... г.              Лекар:..............................
гр./с. ..................
 (име, презиме, фамилия)
Подпис: ..........................
Приложение № 12
към чл. 72, ал. 2, т. 5
МЕДИЦИНСКО УДОСТОВЕРЕНИЕ
ЗА ОБЩО ЗДРАВОСЛОВНО СЪСТОЯНИЕ,
СТЕПЕН НА ПОДВИЖНОСТ  И САМООБ-
СЛУЖВАНЕ И ХРОНИЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ
На .............................................................................. ,
ЕГН ........................................, роден на .................. ,
л.к. № ................................., издадена на .................
от ..........................................., гр./с. ...........................
Лицето 
кандидатства 
в 
Дом 
за 
ветера-
ни.................................................... при следните
ДАННИ НА ДИАГНОЗАТА:
...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
............. 20..... г.
 Лекуващ лекар: ...........
гр./с. .............
 (подпис и печат на
лечебното заведение)
Приложение № 13
към чл. 72, ал. 2, т. 11
Д Е К Л А Р А Ц И Я
Долуподписаният/та ............................................ ,
ЕГН ......................., л.к. №  ....................................... ,
издадена от ....................................................................
на ..................................................................................... ,
Д Е К Л А Р И Р А М :
Съгласен/а съм Изпълнителна агенция “Соци-
ални дейности на Министерството на отбраната”
и нейните териториални поделения да съхраняват
и обработват личните ми данни съгласно Закона
за защита на личните данни, които предоставям
във връзка с извършването на социални услуги.
Запознат/а съм със:
— целта и средствата на обработка на личните
данни,
— доброволния характер на предоставянето на
данните и последиците от отказа за предо-
ставянето им,
— правото на достъп и на коригиране на събра-
ните данни,
— наименованието и адреса на териториалното
поделение на Изпълнителна агенция “Соци-
ални дейности на Министерството на отбра-
ната”, както и името и длъжността на обра-
ботващия данните му/є служител.
С настоящата декларирам съгласие за обра-
ботка на личните ми данни и предоставянето им
при необходимост и на други органи при спазва-
не на разпоредбите на Закона за защита на лич-
ните данни.
Дата: .................
гр./с. ..................
 Декларатор: .................
Приложение № 14
към чл. 72, ал. 2, т. 12
Д Е К Л А Р А Ц И Я
Долуподписаната .................................................. ,
ЕГН............................., ЛК №  ................................... ,
издадена от ....................................................................
на ..................................................................................... ;
тел. за връзка:.............................................................. ,
ДЕКЛАРИРАМ:
С настоящата декларирам, че съм запознат/а с
условията и профила на Дома за ветерани
............................................... към  Изпълнителна аген-
ция “Социални дейности на Министерството на
отбраната”. При предоставяне на недостоверна
здравна информация от мен, личния лекар и други
лекари специалисти, както и при установяване на
здравословно състояние, несъвместимо с профила
на дома, ще бъда изведен/а веднага от него.
Дата: .......................
Декларатор:
гр. ............................
Приложение № 15
към чл. 72, ал. 2, т. 13
Д Е К Л А Р А Ц И Я
Долуподписаната .................................................. ,
ЕГН............................., ЛК №  ................................... ,
издадена от ....................................................................
на ..................................................................................... ;
тел. за връзка:.............................................................. ,
ДЕКЛАРИРАМ:
С настоящата декларирам съгласие, че при
влошаване 
здравословното 
състояние 
на
.............................................................................................,
който/която е настанен/а в Дом за ветерани
................................, ще спазя чл. 5 и чл. 8 от Пра-
вилника за условията и реда за настаняване и пол-
зване на услугите на Дом за ветерани към ИА
“Социални дейности на МО”, с който съм запозна-
та, и ще положа за нея/него необходимите грижи,
извеждайки го/я от дома в домашни условия.
Дата: .......................
Декларатор:
гр. ............................