Държавен вестник, бр. 83, 2013 г., стр. 56

СТР.  56	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  83
Приложение № 9  
към т. 9 
ДО
ДИРЕКТОРА
НА ДИРЕКЦИЯ „СОЦИАЛНО
ПОДПОМАГАНЕ“
ГРАД ................................................................
МОЛБА-ДЕКЛАРАЦИЯ
за получаване на целева помощ за ученици
От ……………………………………………………………………............................………............................., ЕГН ……….........………………..
(име, презиме, фамилия)
Постоянен адрес: гр. (с.) …………..................……………, община .............…………………., обл. ………………...............…….,
ж. к. ………………………………………, бул./ул. …………………..........................................................…………………………… № ……..,
бл. ……….., вх. ……., ет. …….., ап. ………, тел.: ……………………., е-mail: ...........................................................................
Лична карта № …………………………, издадена на …………………….. от МВР гр. …………..........................................………
Гражданство: ......................................................................................................
Осигурен ……………………………………………………..............................................…... ДА/НЕ
Пенсионер ……………………………………………………..............................................…. ДА/НЕ
Самоосигуряващ се …………………………………….......................................……….. ДА/НЕ
Учащ се във висше училище ................................…………………………………... ДА/НЕ
Учащ се в училище до завършване на средно образование …............. ДА/НЕ
Семейство на роднини, близки или приемно семейство,
в което е настанено детето по реда на чл. 26 от Закона
за закрила на детето ..................................................................................... ДА/НЕ
ДЕКЛАРИРАМ:
1. Семейно положение: ………….....................................................................................................…………………………………
2. Съпруг(а): …...………………………………………………………..............................................….., ЕГН …...............……………………..
(име, презиме, фамилия)
Постоянен адрес: гр. (с.) …………..................……………, община .............…………………., обл. ………………...............…….,
ж. к. ………………………………………, бул./ул. …………………..........................................................…………………………… № ……..,
бл. ……….., вх. ……., ет. …….., ап. ………, тел.: ……………………., е-mail: ...........................................................................
Лична карта №…………………………, издадена на …………………….. от МВР гр. …………..........................................………
Гражданство: …………..............................…........................................……………..
Осигурен ……………………………………………………...............................................…... ДА/НЕ
Пенсионер ……………………………………………...............................................…………. ДА/НЕ
Самоосигуряващ се ………………………………........................................…………….. ДА/НЕ
Учащ се във висше училище .................................…………………………………... ДА/НЕ
Учащ се в училище до завършване на средно образование ….............. ДА/НЕ
Семейство на роднини, близки или приемно семейство,
в което е настанено детето по реда на чл. 26 от Закона
за закрила на детето ...................................................................................... ДА/НЕ
3. Деца (родени, припознати, осиновени, доведени, заварени, настанени по реда на чл. 26 от Закона 
за закрила на детето): 
№
Име, презиме, фамилия
ЕГН
Удостоверение за 
раждане №/дата
Гражданство
1.
 
 
 
 
2.
 
 
 
 
3.
 
 
 
 
4.
 
 
 
 
5.
 
 
 
 
6.
 
 
 
 
4. Детето/децата ми не е/не са настанено/и за отглеждане в специализирана институция за деца, в 
социална услуга от резидентен тип, в семейство на роднини или близки или в приемно семейство 
на пълна държавна издръжка.
5. Детето/децата ми е/са записано/записани за първи път в държавно/общинско училище за обучение 
в първи клас на учебната 20 .../20 ... година.
6. Детето ми има установени трайни увреждания 50 и над 50 на сто, определени с експертно решение 
на ТЕЛК/НЕЛК ........................................ ДА/НЕ.