Държавен вестник, бр. 10, 2012 г., стр. 45

БРОЙ  10	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  45  
 
 
 
  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Населено място /район 
Община 
Област 
Удостоверение за сключен граждански брак 
№ 
 
  АКТ ЗА СКЛЮЧЕН ГРАЖДАНСКИ БРАК
 
  
 
 
 
 
 
 
 
№                 дата
 
 
 
 
 
 
 
Дата на сключване на брака:.................................... г./......................................................................................... 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
с цифри: ден, месец, година  
 
 
 
 
 
с думи 
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………. 
с думи 
Място на сключване на брака:............................................................................................................................... 
населено място или държава 
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 
община, област 
 
 
 
Име преди брака:............................................................................................................................................... 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
собствено 
 
 
 
 
 
бащино  
 
 
 
 
фамилно 
 
 
Дата на раждане:................................... г.  
 
Възраст:.............  
 
ЕГН:.................................................. 
 
 
 
 
 
 
 
 
ден, месец, година 
 
 
Място на раждане:............................................................................................................................................. 
 
 
 
 
 
 
 
 
населено място или държава, община, област 
 
 
Гражданство:........................................  
 
Семейно положение преди брака:............................................... 
 
 
 
 
 
 
 
държава  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  
 
 
Док. за самоличност: №......................., 
издаден на:...................... г. от........................................................ 
 
 
Фамилно име след брака:.................................................................................................................................. 
 
 
д
а
н
н
и 
 
з 
а 
 
м
ъ
ж
а 
 
 
Име преди брака:............................................................................................................................................... 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
собствено 
 
 
 
 
 
бащино  
 
 
 
 
фамилно 
 
 
Дата на раждане:................................... г.  
 
Възраст:.............  
 
ЕГН:.................................................. 
 
 
 
 
 
 
 
 
ден, месец, година 
 
 
Място на раждане:............................................................................................................................................. 
 
 
 
 
 
 
 
 
населено място или държава, община, област 
 
 
Гражданство:........................................  
 
Семейно положение преди брака:............................................... 
 
 
 
 
 
 
 
държава  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  
 
 
Док. за самоличност: №......................., 
издаден на:...................... г. от........................................................ 
 
 
Фамилно име след брака:.................................................................................................................................. 
 
д
а
н
н
и 
 
з 
а 
 
ж
е
н
а
т
а 
Режим на имуществените отношения:.................................................................................................................... 
.............................................................................................................................................................................. 
……………………………………………………………………………………………………………………….….............................................… 
Други документи, представени за съставяне на акта:............................................................................................. 
.............................................................................................................................................................................. 
.............................................................................................................................................................................. 
.............................................................................................................................................................................. 
 
СКЛЮЧИЛИ ГРАЖДАНСКИ БРАК:  
 
 
1......................................... 
 
 
 
 
2........................................ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
подпис на мъжа  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
подпис на жената 
Бележки: 
Промени в режима на имуществените отношения: 
Име:................................................................................................................................................................... 
 
 
 
 
собствено 
 
 
 
 
 
бащино  
 
 
 
 
 
фамилно 
ЕГН /Дата на раждане:...............................................  
 
 
 
 
 
 
 
 
........................................... 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
подпис 
 
Име:................................................................................................................................................................... 
 
 
 
 
собствено 
 
 
 
 
 
бащино  
 
 
 
 
 
фамилно 
ЕГН /Дата на раждане:...............................................  
 
 
 
 
 
 
 
 
........................................... 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
подпис 
с
в
и
д
е
т
е
л
и 
ДЛЪЖНОСТНО ЛИЦЕ ПО ГРАЖДАНСКО СЪСТОЯНИЕ: 
Име:....................................................................................................................................................................... 
 
 
 
собствено 
 
 
 
 
 
 
бащино  
 
 
 
 
 
фамилно 
ЕГН /Дата на раждане:...............................................  
 
 
 
 
 
 
 
 
................................................ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
подпис и печат