Държавен вестник, бр. 30, 2017 г., стр. 8

СТР.  8	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  30
ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:
В срок до 3 работни дни от промяна в декларираните обстоятелства се задължавам да подам ново 
заявление-декларация. При неизпълнение на това задължение нося административнонаказателна 
отговорност по реда на чл. 349 КСО.
Съгласно чл. 114, ал. 1 КСО следва да възстановя неправомерно полученото по моя вина обезще-
тение заедно с дължимата лихва.
За деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.
Дата ………...………...................……
гр. (с.) ……...................………………
Подпис: ………...........................…………. “
§ 24. Приложение № 3 към чл. 4, т. 2 се изменя така:
„Приложение № 3 
към чл. 4, т. 2
ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ
за изплащане на парично обезщетение при раждане на дете и при осиновяване на дете до 5-годишна 
възраст на основание чл. 50, ал. 6 КСО до 15 календарни дни
от ........................................................................................................................................................................... ,
(име, презиме и фамилия на бащата/осиновителя на дете до 5-годишна възраст)
ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер ...................................................................................................................... ,
адрес за кореспонденция ....................................................................................................................................
�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������,
(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)
телефон .......................……...............……………, мобилен телефон ......................................................................... , 
електронен адрес ................................................................................................................................................. ,
осигурен при осигурител ................................................................................................................................... ,
                        (наименование на осигурителя)
за дете ............................................................................................................... , родено на ………………. 20…… г.,
                                    (име, презиме и фамилия на детето)
с ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор .................................................................................
Когато детето не е с ЕГН – Удостоверение за раждане № ...................................................... /………… 20……. г.
Майка ................................................................  ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор .....................
    (име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)
Баща ....................................................................ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор .....................
    (име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)
Децата са близнаци, ……. на брой.
Забележка. Когато децата са близнаци, данните се попълват за всяко дете.
Моля, в качеството ми на .............................................................................................................................
                                    (баща/осиновител на дете до 5-годишна възраст)
да ми бъде изплатено парично обезщетение при раждане/осиновяване на дете считано от ………... 20…. г.
I. Декларирам следните обстоятелства:
1. Детето е живо.
2. Детето не е дадено за осиновяване – не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща 
на осиновител на дете до 5-годишна възраст.
3. Детето не е настанено в детско заведение на пълна държавна издръжка.
4. Детето не е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно семей-
ство по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето.
5. С майката/осиновителката на детето се намирам в брак.
6. Живея в едно домакинство с майката и съм припознал детето – отнася се за случаите, в които 
обезщетението се изплаща на баща.
7. Осиновяването не е прекратено от съда – отнася се за случаите, в които обезщетението се из-
плаща на осиновител на дете до 5-годишна възраст.
8. Личната ми банкова сметка за изплащане на паричното обезщетение е:
IBAN ............................................................................................................., BIC ....................................... 
при банка ....................................................................................................................................................
(наименование)
II. Декларирам следните промени в обстоятелствата:
1. Детето е починало на ……………. 20…. г.
   Считано от …………….20……г.:
2. Детето е дадено за осиновяване – не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща 
на осиновител на дете до 5-годишна възраст.
3. Детето е настанено в детско заведение на пълна държавна издръжка.
4. Детето е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно семейство 
по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето.
5. Бракът с майката/осиновителката на детето е прекратен.