Държавен вестник, бр. 39, 2011 г., стр. 133

БРОЙ  39	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  133  
б) УШИ, НОС, ГЪРЛО
Слух:
Разговорна реч                   Шепотна реч 
ЛУ . . . . . . . . . . .	
ЛУ . . . . . . . . . . . 
ДУ . . . . . . . . . . . 	
ДУ . . . . . . . . . . . 
Лекар: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
. . . . . . . . . . . . . . . . . . УИН: . . . . . . . . . . . 
(трите имена)
дата . . . . . . . . . . . . 	 подпис, печат . . . . . . . 
в) ВЪТРЕШЕН СТАТУС
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Лекар: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
. . . . . . . . . . . . . . . . . . УИН: . . . . . . . . . . . 
(трите имена)
дата . . . . . . . . . . . . 	 подпис, печат . . . . . . .
г) НЕВРОЛОГИЧЕН СТАТУС
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Лекар: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
. . . . . . . . . . . . . . . . . . УИН: . . . . . . . . . . . 
(трите имена)
дата . . . . . . . . . . . . 	 подпис, печат . . . . . . .
д) ХИРУРГИЧЕН СТАТУС
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Лекар: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
. . . . . . . . . . . . . . . . . . УИН: . . . . . . . . . . . 
(трите имена)
дата . . . . . . . . . . . . 	 подпис, печат . . . . . . .
е) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Лекар: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
. . . . . . . . . . . . . . . . . . УИН: . . . . . . . . . . . 
(трите имена)
дата . . . . . . . . . . . . 	 подпис, печат . . . . . . .
ж) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Лекар: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
. . . . . . . . . . . . . . . . . . УИН: . . . . . . . . . . . 
(трите имена)
дата . . . . . . . . . . . . 	 подпис, печат . . . . . . .
з) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Лекар: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
. . . . . . . . . . . . . . . . . . УИН: . . . . . . . . . . . 
(трите имена)
дата . . . . . . . . . . . . 	 подпис, печат . . . . . . .
 подлежи /  не подлежи на освидетелстване 
от ТОЛЕК
Общопрактикуващ лекар: . . . . . . . . . . . . . . . 
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
(трите имена)
УИН: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
дата . . . . . . . . . . . .      подпис, печат . . . . . . . 
Приложение № 4  
към чл. 9, ал. 2
КАРТА
за оценка на физическата годност на водач/
кандидат за придобиване на свидетелство/пра-
воспособност за управление на МПС
 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 (трите имена по лична карта)
ЕГН . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ,	
л. к. № . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., издадена 
на: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . от . . . . . . . . . . 
адрес: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: 
 отговаря на изискванията за физическа год-
ност към водачите на МПС от категория . . . .
 не отговаря на изискванията за физическа 
годност към водачите на МПС от категория . . 
Мотиви: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Общопрактикуващ лекар: . . . . . . . . . . . . . . . 
(трите имена)
УИН: . . . . . . . . . . . . . 
Дата . . . . . . . . . . . . .   подпис, печат . . . . . . . 
Приложение № 5 
към чл. 10, ал. 3
ТРАНСПОРТНА ОБЛАСТНА ЛЕКАРСКА 
ЕКСПЕРТНА КОМИСИЯ 
ПРОТОКОЛ
№ . . . . . . . . . . / . . . . . . . . . . г.
за освидетелстване на годност
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., 
(трите имена по лична карта)
ЕГН . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., за управле-
ние на МПС от категория . . . . . . . . . . . . . . . .
л. к. № . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., издадена 
на: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . от . . . . . . . . . . 
адрес: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Данни за освидетелстване: . . . . . . . . . . . . . . . 
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
а) заключение на офталмолог
острота на зрението . . . . . цветоусещане . . . . . . . 
Лекар: . . . . . . . . . . . . .   подпис . . . . . . . . . 
б) заключение на оториноларинголог
острота на слуха . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Лекар: . . . . . . . . . . . . .   подпис . . . . . . . . . 
в) заключение на хирург . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Лекар: . . . . . . . . . . . . .   подпис . . . . . . . . .
г) заключение за вътрешния статус  . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Лекар: . . . . . . . . . . . . .   подпис . . . . . . . . .
д) заключение на невролог . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Лекар: . . . . . . . . . . . . .   подпис . . . . . . . . .
е) заключение на психиатър  . . . . . . . . . . . . 
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Лекар: . . . . . . . . . . . . .   подпис . . . . . . . . .
Приложение № 6 
към чл. 10, ал. 3
ТРАНСПОРТНА ЦЕНТРАЛНА ЛЕКАРСКА 
ЕКСПЕРТНА КОМИСИЯ 
ПРОТОКОЛ
№ . . . . . . . . . . / . . . . . . . . . . г.
за освидетелстване на годност
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., 
(трите имена по лична карта)
ЕГН . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., за управле-
ние на МПС от категория . . . . . . . . . . . . . . . .
л. к. № . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., издадена 
на: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . от . . . . . . . . . . 
адрес: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Данни за освидетелстване: . . . . . . . . . . . . . . 
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
а) заключение на офталмолог
острота на зрението . . . . . . . цветоусещане . . . . . 
Лекар: . . . . . . . . . . . . .   подпис . . . . . . . . .
б) заключение на оториноларинголог
острота на слуха . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Лекар: . . . . . . . . . . . . .   подпис . . . . . . . . .
в) заключение на хирург . . . . . . . . . . . . . . . 
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Лекар: . . . . . . . . . . . . .   подпис . . . . . . . . .