Държавен вестник, бр. 13, 2018 г., стр. 85

БРОЙ  13	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  85  
Приложение № 1 
към чл. 11, ал. 2, т. 1 и чл. 12, ал. 1, т. 3
Оценка на очакваната доза и риска за пациента в резултат на медицинско oблъчване при участие 
в медицинска изследователска програма или програма за здравен скрининг
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
 (наименование на медицинската изследователска програма или програмата за здравен скрининг)
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
(лечебно заведение, което ще провежда медицинската изследователска програма или програмата за здравен 
скрининг )
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
(радиологичната апаратура и предвидените радиологични процедури, които ще бъдат ползвани в 
медицинската изследователска програма или програмата за здравен скрининг)
А. Радиоактивни вещества
А1. Данни за използваните радиофармацевтици
Радиофармацевтик
Използвана активност за 
процедура
Брой процедури
Оценена доза за една 
процедура 
Б. Рентгенологични процедури
Б1. Данни за използваните рентгенологични процедури
Рентгенологична процедура
Брой процедури
Оценена доза за една процедура 
(използвай ДРН, когато са налични)
В. Оценка на дозата и риска
В1. Каква е общата доза по т. А1 и Б1, получена от лицето при участието в изследователската прог­
рама или скрининговата програма, и с колко се надвишава дозата при стандартна радиологична 
практика? Какви са рисковете свързани с тези две дози (обща доза и надвишаващата стандартната 
радиологична практика доза)?
Специално внимание трябва да се обърне на жени в репродуктивна възраст, бременни, кърмачки, деца, 
стажанти или други чувствителни групи.
В2. Декларация от експерт по медицинска физика
Аз, долуподписаният експерт по медицинска физика съм уверен, че информацията в раздели А и/или 
Б и анализът в раздел В дават разумна оценка на планираното медицинско облъчване при участие 
в настоящата програма и свързания с него риск.
………………………………………….............................….    ……………........................…….………    ……………......................….....
	
(Име, Фамилия)	
(Подпис)	
(Дата)
Позиция/длъжност: .......................................................................................................
Месторабота: ................................................................................................................
Адрес: .........................................................................................................................
Телефон: ......................................................................................................................
Е-мейл: .......................................................................................................................