Държавен вестник, бр. 15, 2024 г., стр. 65

БРОЙ  15	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  65  
8.2. ................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
и т. н.
9. Данни за интернет страница или софтуер, вкл. мобилно приложение за обмяна между виртуални 
валути и признати валути без златно покритие, услуги за прехвърляне или обмяна на виртуални 
активи, услуги по съхраняване на виртуални активи и управление на такива, позволяващо осъ-
ществяването на контрол върху активите, и услуги, свързани с публично предлагане на виртуални 
активи, и/или услуги за опазване на частни криптографски ключове от името на своите клиенти 
за притежаването, съхраняването и прехвърлянето на виртуални валути:
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
10. Описание на дейността по чл. 4, т. 38 и 39 от Закона за мерките срещу изпирането на пари, 
която заявителят възнамерява да извършва:
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
11. Държави, на чиято територия заявителят възнамерява да предлага своите услуги:
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
12. Информация и данни дали заявителят е дружество с трансгранична дейност, или част от 
трансгранично предприятие по смисъла на Окончателните насоки относно сътрудничеството и 
обмена на информация за целите на Директива (ЕС) 2015/849 между компетентните органи, уп-
ражняващи надзор върху кредитните и финансовите институции на Европейския надзорен орган 
(Европейския орган за ценни книжа и пазари):
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
Дата ........................                                                               Заявител ................................
Забележка. Заявлението се подава само като електронен документ, подписан с квалифициран елек-
тронен подпис по реда на Закона за електронния документ и електронните удостоверителни услуги.
“
§ 13. Създава се приложение № 1а към чл. 2, ал. 3, т. 3:
„Приложение № 1а 
към чл. 2, ал. 3, т. 3
ДЕКЛАРАЦИЯ
Долуподписаният/ата 
............................................................................................................................................................................,
с ЕГН/ЛНЧ/БУЛСТАТ/ЛН/служебен номер от регистъра на Националната агенция за приходите  
............................................................................................................................................................................,
в качеството си на .....................................................................................................................................  на
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
(заявител, прокурист, управител, член на управителен или контролен орган, или на ограничено отговорен 
съдружник в юридическо лице – заявител, или действителен собственик на юридическо лице – заяви-
тел – посочва се връзката с лицето заявител)
ДЕКЛАРИРАМ, ЧЕ:
а) не съм бил/а член на управителен или контролен орган или неограничено отговорен съдруж-
ник в дружество, за което е открито производство по несъстоятелност или в прекратено поради 
несъстоятелност дружество, през последните две години, предхождащи датата на решението за 
обявяване на несъстоятелността, при останали неудовлетворени кредитори;
б) не съм бил/а лишаван/а от право да заемам материалноотговорна длъжност;
в) бил/а съм член на управителен или контролен орган или неограничено отговорен съдруж-
ник в дружество, за което е открито производство по несъстоятелност или в прекратено поради 
несъстоятелност дружество, през последните две години, предхождащи датата на решението за 
обявяване на несъстоятелността, при останали неудовлетворени кредитори, но от прекратяването 
на дружеството поради несъстоятелност са изтекли 5 години.
(невярното се задрасква)
Дата .....................                                                                 Декларатор ................
“