Държавен вестник, бр. 66, 2003 г., стр. 27

Б Р О Й  66
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
С Т Р .  27
V. Прилагам следните документи:
1. Копие от удостоверение за раждане на детето/децата.
2. Административен или съдебен акт за настаняване
на детето/децата в семейство на близки и роднини.
3. Удостоверение за постоянен/настоящ адрес на дете-
то/децата.
4. Лична карта (за справка).
Дата:....................
Декларатор:
1) ..............................
Съпруг/съпруга: 2) ..............................
Молба-декларацията е приета и проверена от:
.....................................................................................................
(трите имена, длъжност)
Дата:.......................
Подпис: ..........................
 Приложение № 9
към чл. 53
ДИРЕКЦИЯ “СОЦИАЛНО ПОДПОМАГАНЕ”
...................................................................................
РЕШЕНИЕ
№ ............../................200... г.
 На основание чл. 44, ал. 3 от Закона за закрила на
детето и чл. ....... от Правилника за прилагане на Зако-
на за закрила на детето и въз основа на подадена мол-
ба-декларация с вх. № ........../........... (договор за прием-
на грижа № ........../..............)
От ...............................................................................................
ОТПУСКАМ (ОТКАЗВАМ)
На ............................................................ ЕГН ........................
(трите имена и ЕГН на лицето, подало молбата
или сключило договора)
л. к./л. п. № ............ , изд. на.................. от .........................
с постоянен адрес: гр. (с.) ...................................................
област ........................, община .............................................
ж.к./кв. ......................................................................................
ул. ............................... № ...., бл. .... , вх. ... , ет. .... , ап. .....,
тел.: ...............................
помощ, както следва:
№ по
Вид на
Размер на
Считано
 ред
помощта
помощта
от дата
Мотиви за отказ .....................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
Решението може да се обжалва в 7-дневен срок пред
директора на Регионалната дирекция за социално под-
помагане—гр. .........................................................................
Директор .............................
(подпис, печат)
Решението е връчено на...................................... 200 ..... г.
Подпис ..................................... / ..............................................
Уведомен съм за решението на ........................ 200 ..... г.
Подпис ..................................... / ..............................................
43633
ул. ............................... № ...., бл. .... , вх. ... , ет. .... , ап. .....,
тел.: ...............................
Моля да ми бъде отпусната:
1. еднократна помощ
2. месечна помощ
за
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
(излагат се в свободен текст мотивите за исканата помощ)
Забележка. Исканият вид помощ да се огради—т. 1 или т. 2.
Д Е К Л А Р И Р А М:
I. Семейно положение:
Лични данни
Декларатор
Съпруг/съпруга
Име
Презиме
Фамилия
ЕГН
Семейно положение
Лична карта № .......... ,
издадена на .................. ,
от .....................................
Личен паспорт—
серия.............................. ,
№ ..., издаден на .........,
от .....................................
Адресна регистрация
Социална група
Работещ
Работещ
Безработен
Безработен
Осигурен
Осигурен
Неосигурен
Неосигурен
Пенсионер
Пенсионер
Учащ
Учащ
Други
Други
II. Декларирам/е, че съм/сме:
1. биологично семейство
2. семейство на близки
3. семейство на роднини
4. приемно семейство
III. Полагаме грижи за отглеждането на:
№
Име, презиме,
ЕГН
Настоящ
Л. к. № ...,
по
фамилия
адрес
издадена
ред
на детето
на ... , от ...
1.
2.
IV. Известно ми(ни) е, че за вписването на неверни
данни в тази молба-декларация нося наказателна и
гражданска отговорност и че неправомерно получена-
та помощ подлежи на връщане с лихвата, определена
за държавните вземания.