Държавен вестник, бр. 26, 2019 г., стр. 98

СТР.  98	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  26
щане на услугите, посочени в заявлението, за 
пациента .................................................................
..................................................................................
Сметката е открита в банка, клон, адрес .........
..................................................................................
и е със  следната идентификация ......................
..................................................................................
(номер, код и др.)
4. Ще участвам/пациентът ще участва в запла­
щането на услугите със собствени средства в 
следния размер:
..................................................................................
Съгласен съм паричните средства по специалната 
разплащателна/набирателна/дарителска сметка 
..................................................................................
да бъдат използвани за заплащане на съответ­
ните услуги.
5. Ще съдействам на НЗОК и на лечебното за­
ведение в страната/чужбина за изразяване на 
необходимите информирани съгласия относно 
услугите.
6. За пациента ........................................................
..................................................................................
не е отпусната еднократна социална помощ за 
задоволяване на инцидентно възникнала здравна 
потребност и еднократна помощ за покриване 
на разходите за лични нужди на пациент и не­
говите придружители, стойността на която да е 
достатъчна за покриване на нуждите.
Съгласен съм моите и/или личните данни на 
пациента да бъдат предоставяни от НЗОК на 
лечебни заведения в страната и в други държави 
за нуждите на здравето на пациента. 
Известна ми е наказателната отговорност по 
чл. 313, ал. 3 от Наказателния кодекс. 
Заявител: ................................................................
(имена)
Подпис: ........................
Дата: .............................
Законен представител/настойник/попечител (в 
случай, че има такъв)
..................................................................................
..................................................................................
(имена)
Подпис: ........................
Дата: .............................
Приложение № 3
към чл. 23, ал. 1 
ДО 
НЗОК/РЗОК – ……..............
ЗАЯВЛЕНИЕ
за заплащане на медицински и други услуги по 
чл. 82, ал. 1а и 3 от Закона за здравето на бъл­
гарски граждани до 18-годишна възраст  
Заявител: ................................................................
..................................................................................
(имена, ЕГН на родител/настойник/лице, предоста­
вящо заместваща грижа – роднина, близък, приемен 
родител, със съгласие на Дирекция „Социално подпома­
гане“/директор на Дирекция „Социално подпомагане“ 
на малолетен пациент/пациент под настойничество 
или на непълнолетен пациент, който е във физическа 
или ментална невъзможност да подпише заявлението)
..................................................................................
..................................................................................
Данни от документа за самоличност на заяви­
теля (л.к. №, дата, орган и място на издаване):
..................................................................................
..................................................................................
Постоянен адрес на заявителя: ..........................
Настоящ адрес на заявителя: ..............................
..................................................................................
Адрес, телефон, факс, електронен адрес за връз­
ка: ............................................................................
..................................................................................
Относно заплащане за услуги  за малолетния/
поставения под настойничество пациент: ........
..................................................................................
(имена, ЕГН, гражданство на пациента)
Постоянен адрес на пациента: ............................
..................................................................................
Настоящ адрес на пациента: ...............................
..................................................................................
Основна диагноза:..................................................
Вид и размер на исканото заплащане: ..............
..................................................................................
(посочва се видът на медицинската или друга услуга 
по чл. 7 и 8 от наредбата, в т.ч. и относно транс­
порта в двете посоки и престоя на детето и един 
негов придружител в чужбина, свободно се описва 
причината за искане на заплащането и размерът 
му, както и на необходимата услуга)
..................................................................................
Заявявам, че желая да получавам документи и 
съобщения по следния начин:
 – чрез лицензиран пощенски оператор; или
 – по електронен път на следния електронен 
адрес: ……………………………………, който позволява 
получаване на съобщение, съдържащо инфор­
мация за изтегляне на съставения документ от 
информационна система за връчване, или
 – на следния персонален профил, регистриран в 
информационната система за сигурно електронно 
връчване като модул на Единния портал за дос­
тъп до електронни административни услуги по 
смисъла на Закона за електронното управление: 
……………………………………………………………………………, или
 – на следния мобилен или стационарен теле­
фонен номер: ……………………………., който позволява 
получаване на съобщение, съдържащо инфор­
мация за изтегляне на съставения документ от 
информационна система за връчване или в слу­
чай че изтеглянето не е технически възможно, 
позволява изпращане от получателя на обратно 
кратко текстово съобщение, потвърждаващо 
получаването на съобщението, или
 – по факс на следния номер: .............................
..................................................................................
(вярното се огражда и се дописва необходимата 
информация при налично поле за това)
Заявявам, че желая индивидуалният администра­
тивен акт, който ще бъде издаден по заявлението 
ми, да ми бъде съобщен по следния начин:
 – чрез лицензиран пощенски оператор; или
 – по електронен път на следния електронен 
адрес: ……………………………………, който позволява 
получаване на съобщение, съдържащо инфор­
мация за изтегляне на съставения документ от 
информационна система за връчване, или
 – на следния персонален профил, регистриран в 
информационната система за сигурно електронно 
връчване като модул на Единния портал за дос­