Държавен вестник, бр. 13, 2009 г., стр. 110

С Т Р .  110
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
Б Р О Й  13
Приложение № 6
към чл. 7
Вх. № ...../.......20...... г.
ДО
ДИРЕКТОРА НА РАЙОННОТО/
СТОЛИЧНОТО
УПРАВЛЕНИЕ “СОЦИАЛНО
ОСИГУРЯВАНЕ”
ГР. .......................................................
ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ
за
изплащане на парична помощ при смърт на осигу-
рено лице по чл. 11, ал. 2, чл. 12, ал. 2 или чл. 13,
ал. 2 КСО
От .................................................................................... ,
(име, презиме и фамилия на лицето)
ЕГН/ЛНЧ ...................................................................... ,
адрес за кореспонденция ...........................................
.......................................................................................... ,
(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к.,
бл., ет., ап.)
телефон, мобилен телефон, електронен адрес в
интернет .........................................................................
...........................................................................................
ГОСПОДИН (ГОСПОЖО) ДИРЕКТОР,
Моля в качеството ми на ....................................
...........................................................................................
(съпруг/съпруга/пълнолетно дете/родител/законен
представител на непълнолетно дете)
на ..................................................................................... ,
  (име, презиме и фамилия на починалото лице)
ЕГН/ЛНЧ ...................................................................... ,
починал на ................. 20.... г. вследствие на ........
.......................................................................................... ,
(общо заболяване, трудова злополука или
професионална болест)
осигурен при осигурител/като самоосигуряващо се
лице ................................................................................ ,
(наименование на осигурителя/посочване на
дейността като самоосигуряващо се лице)
ЕИК ................................................................................ ,
и от името на непълнолетното ми дете ................
...........................................................................................
(име, презиме и фамилия на детето)
да ми бъде отпусната помощта/полагаемата ми се
част от общия размер на паричната помощ при
смърт на осигурено лице.
Декларирам, че не ми е изплащана помощ за
същото лице.
Прилагам следните документи:
1. Документ за самоличност (за справка).
2. Оригинално удостоверение за наследници
№ ....................... от ........................ 20... г. (пред-
ставя се поне от един от наследниците).
3. Декларация—свободен текст, че родителят/
родителите на починалото осигурено лице
е/са жив/живи или починал/починали към
момента на смъртта му (представя се поне
от едно от правоимащите лица).
4. Копие от удостоверението за раждане на
починалото осигурено лице (представя се от
родителя/родителите, ако не са вписани в
удостоверението за наследници).
5. Декларация за изплащане на паричната
помощ—приложение № 7 към чл. 8 от на-
редбата.
Забележка. С ограждане на съответната цифра
се отбелязва кои от изброените документи са при-
ложени.
ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:
В срок 3 работни дни от промяна в декларира-
ните обстоятелства се задължавам да подам дек-
ларация за промяната. Ако не изпълня това задъл-
жение, извършвам административно нарушение,
за което нося административнонаказателна отго-
ворност по реда на чл. 349 КСО.
Следва да възстановя неправомерно получена-
та помощ по моя вина заедно с дължимата лихва
съгласно чл. 114, ал. 1 КСО.
За деклариране на неверни данни нося наказа-
телна отговорност по чл. 313 от Наказателния
кодекс.
Данни за упълномощеното лице, което пред-
ставя заявлението-декларация:
.......................................................................................... ,
(име, презиме, фамилия)
ЕГН/ЛНЧ............................, ЛК №............................ ,
издадена на ........................ 20….. г. от ......................
Дата .............
Подпис на лицето,
гр. (с.)..........
което иска помощта: .......... ”
§ 17. Приложения № 8—12 се изменят така:
“Приложение № 8
 към чл. 11, ал. 1
Вх. № в ТП на НОИ ...../....20... г.
ДО
ДИРЕКТОРА НА РАЙОННОТО/
СТОЛИЧНОТО
УПРАВЛЕНИЕ “СОЦИАЛНО
ОСИГУРЯВАНЕ”
ГР. .......................................................
ПРИДРУЖИТЕЛНО ПИСМО
От ....................................................................................,
(наименование на осигурителя/име, презиме и
фамилия на самоосигуряващото се лице)
ЕИК .................................................................................
Адрес за кореспонденция ..........................................
...........................................................................................
(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к.,
бл., ет., ап.)
Телефон, мобилен телефон, електронен адрес в
интернет .........................................................................
...........................................................................................
Представляван от ........................................................
...........................................................................................
(име, презиме и фамилия и качество, в което
представлява осигурителя)
Възнагражденията за м. ................ 20... г. са изпла-
тени/начислени на ......................................... 20 .... г.
(ненужното се зачертава)
Данните по чл. 5, ал. 4, т. 1 КСО за м. …....... 20.…..г.
са подадени в компетентната териториална дирек-
ция на Националната агенция за приходите на
...........20......г.
На основание чл. 10 от Наредбата за изчисля-
ване и изплащане на паричните обезщетения и
помощи от държавното обществено осигуряване
Ви представям следните документи: