Държавен вестник, бр. 81, 2009 г., стр. 40

СТР.  40	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  81
на парично заплащане или компенсация от ка­
къвто и да е род с оглед оттегляне на съгласието 
Ви за пълно осиновяване на детето.
I. Долуподписаният: .............................................
..........................................................................................
.........................................................................................,
(име, презиме, фамилия)
ЕГН ............................................., дата на раждане 
............................., място на раждане ......................
........................................, притежаващ лична карта 
№ ............., издадена на ...........................................
от ..........................................................., постоянен 
адрес: област ................ община ...........................
град/село ..................ул. ........................ № .................
.............................настоящ адрес: област ................... 
община ...........................град/село ........................ 
ул. ............................ № ...............................................
Майка (баща) на детето: ......................................
......................................................................................
....................................................................................,
(име, презиме, фамилия)
ЕГН .................................., дата на раждане 
............................., място на раждане .....................
................, пол......................., постоянен адрес .....
.......................................................................................
.......................................................................................
........................................................................................
Към настоящия момент детето се отглежда 
във: ..................................................................................
..........................................................................................
1. Декларирам: 
1.1. Получих от дирекция „Социално подпо­
магане“, община ..........................., разяснения за 
последиците от оттеглянето на съгласието ми 
за пълно осиновяване. 
1.2. Известно ми е, че: 
1.2.1. Мога да оттегля своето съгласие пред 
дирекция „Социално подпомагане“ писмено с 
нотариално заверен подпис до започване на 
производството по осиновяване пред съда.
1.2.2. Последиците от пълното осиновяване, за 
което бях декларирал писмено своето съгласие, се 
изразяват във възникване на права и задължения 
като между роднини по произход между осино­
вения и неговите низходящи, от една страна, и 
осиновителя и неговите роднини – от друга, и в 
прекратяване на правата и задълженията между 
осиновения и неговите низходящи с роднините 
им по произход.
1.2.3. Ако не оттегля съгласието си, детето 
ми може да бъде осиновено от лице или съпру­
зи, български или чужди граждани, живеещи в 
страната или в чужбина.
2. Декларирам, че доброволно оттеглям, 
без заплаха и/или насилие, даденото от мен с 
декларация от ................ г. съгласие за пълното 
осиновяване на детето ми, което означава, че 
не желая то: 
2.1. да остане вписано в регистъра на децата 
за пълно осиновяване, съответно в регистъра на 
децата, които могат да бъдат осиновени от чужди 
граждани при условията на пълно осиновяване, 
воден от Министерството на правосъдието;
2.2. да бъде осиновено и да настъпят последи­
ците на пълното осиновяване, посочени в т. 1. 2. 2.
3. Декларирам, че настоящото оттегляне не е 
обвързано с материална облага. Декларирам, че 
напълно разбирам по-горните изявления.
Съставена в град/село .......................................
........................................................................................
Дата: .................. Подпис или знак: ........................
II. Декларация на свидетели, тълковник или 
преводач в случаите, в които се изисква по закон 
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
.......................................................................................
III. Декларация на длъжностното лице от 
дирекция „Социално подпомагане“, община 
..................., в чието присъствие е извършено 
оттеглянето: 
Име: ........................................................................
Длъжност:  ...........................................................
Аз, долуподписаният, удостоверявам, че съ­
гласието е оттеглено в мое присъствие. 
Нотариална заверка: 
Приложение № 6
към чл. 24, ал. 1
Регистър на осиновяващи при условията на пълно осиновяване
Пореден №  Дата на вписване 
в регистър 
Вх. № на уведомле­
ние за вписване 
Лични данни на осиновяващия 
Здравословно състояние 
на осиновяващия 
Информация за 
семейството на 
осиновяващия 
1 
2 
3 
4 
5 
6 
  
  
 
Име: 
Презиме: 
Фамилия: 
Пол: 
Дата на раждане: 
Място на раждане: 
ЕГН (личен номер на чужденец): 
Семейно положение: 
№ на документа за самоличност: 
Издаден от: 
Постоянен адрес: 
Име: 
Презиме: 
Фамилия: 
Пол: 
Дата на раждане: 
Място на раждане: 
ЕГН (личен номер на чужденец): 
Семейно положение: 
№ на документа за самоличност: 
Издаден от: 
Постоянен адрес: