Държавен вестник, бр. 66, 2020 г., стр. 5

БРОЙ  66	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  5  
бл. ……….., вх. ……., ет. …….., ап. ………, тел.: ……………………., e-mail: ……............................………..…………….…
Гражданство: …………………................................................................................………..
Осигурен ………………………………………………………........................................... ДА/НЕ
Пенсионер ……………………………………………………........................................…. ДА/НЕ
Самоосигуряващ се ……………………………………………................................... ДА/НЕ
Учащ се във висше училище…………………………………............................... ДА/НЕ
Учащ се в училище до завършване на средно образование …....... ДА/НЕ
Семейство на роднини, близки или приемно семейство,
в което е настанено детето по реда на чл. 26 от Закона
за закрила на детето ................................................................................ ДА/НЕ
3. Деца (родени, припознати, осиновени, доведени, заварени, настанени по реда на чл. 26 от 
Закона за закрила на детето): 
№ по 
ред
Име, презиме, фамилия
ЕГН/ЛНЧ
Гражданство
1.
 
 
 
2.
 
 
 
3.
 
 
 
4.
 
 
 
5.
 
 
 
4. Детето/децата ми не е/не са настанено/настанени за отглеждане извън семейството по реда 
на чл. 26 от ЗЗД.
5. Детето/децата ми е/са записано/записани в държавно/общинско училище за обучение в осми 
клас на учебната 2020 – 2021 година.
6. Детето ми има установени трайни увреждания 50 и над 50 на сто, определени с експертно 
решение на ТЕЛК/НЕЛК ........................................ ДА/НЕ.
7. Имам/нямам влязло в сила решение на съда за допускане на развод между съпрузите 
№ ….....................…../….................................., издадено от …................................……………………….....................
8. Уведомена съм, че помощта се изплаща на два пъти, като 50 на сто от нейния размер се из­
плаща след влизането в сила на заповедта за отпускането є, а остатъкът се изплаща в началото 
на втория учебен срок, ако детето продължава да посещава училище.
9. Детето/децата, за които се иска помощта, живеят постоянно в страната – ДА/НЕ;
10. Общият размер на брутния доход на семейството ми за предходните дванадесет месеца 
считано от месец ………............…… 2019 г. до месец ….......……….. 2020 г. е в размер на ……………… лв. 
(………………………………………………………………………….......................................................………………………………………...)
словом
Средномесечен доход на член от семейството: ……....................................................………………………… лв.
(………………………………………….......................................................………………………………………………………………………...)
словом
В това число доходи от:
І. Брутни доходи на семейството, облагаеми по 
Закона за данъците върху доходите на физическите лица	
…................................. лв.;
ІІ. Пенсии, без добавката за чужда помощ на хората с трайно 
намалена работоспособност/вид и степен на увреждане над 90 
на сто по чл. 103 от Кодекса за социално осигуряване	
.................................… лв.;
ІІІ. Обезщетения:
1. обезщетения за временна неработоспособност и трудоустрояване	
.................................... лв.;
2. обезщетения за майчинство	
.................................… лв.;
3. обезщетения за безработица	
….............................…. лв.;
ІV. Помощи (с изключение на помощите и средствата, получени по 
Закона за семейни помощи за деца (ЗСПД), по Закона за закрила на 
детето и по Закона за хората с увреждания)	
…...........................…... лв.;
V. Стипендии (с изключение на стипендиите на учащите се 
до завършване на средно образование, но не повече от
20-годишна възраст)	
….............................….. лв.
11. Известно ми е, че заявление-декларацията се подава след записване на детето/децата ми в 
осми клас, но не по-късно от 15 октомври за учебната 2020 – 2021 година.
12. Известно ми е, че ако детето/децата ми не постъпи/постъпят в училище, не продължи/
продължат обучението си през втория учебен срок до завършване на осми клас, освен ако 
това е невъзможно поради здравословното му/им състояние, или до завършване на осми клас