Държавен вестник, бр. 6, 2024 г., стр. 50

СТР.  50	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  6
ДО 
ОБЩИНСКАТА ИЗБИРАТЕЛНА КОМИСИЯ 
ОБЩИНА …………………………………………. 
ОБЛАСТ …………………..…………………..........  
 
ДЕКЛАРАЦИЯ 
(чл. 153, ал. 4, т. 3 и 4 във връзка с чл. 396 и чл. 3, ал. 3 ИК) 
 
Подписаният/ата ..........................................................................................................................., 
(собствено, бащино и фамилно име) 
ЕГН/ЛН  …................................, № на л.к. или зелен паспорт за гражданите по § 9а от ПЗР на ЗБЛД 
№ ............................., изд. на ………………./№ на удостоверение за постоянно пребиваване, 
изд. на …………………………….., постоянен адрес/адрес на пребиваване ………………………….. 
........................................................................................................................................................................., 
член на инициативен комитет за издигане на ............................................................................................ 
                                                                             (собствено, бащино и фамилно име) 
за независим кандидат за …………………………………………………………………….……………. 
   (общински съветник/кмет на община/кмет на район/кмет на кметство) 
в нови/частични избори на ........................................... г. 
ДЕКЛАРИРАМ: 
1. Гражданин съм на ………….……………………………………………..……………………; 
                                                      (Република България/друга държава – членка на Европейския съюз) 
2. Навършил съм 18 години; 
3. Не съм поставен под запрещение; 
4. Не изтърпявам наказание лишаване от свобода; 
5. Постоянният ми адрес е в ……………………………………………………………………… 
                                                                        (вписва се населеното място и общината) 
и съм регистриран не по-късно от 6 месеца преди датата на произвеждане на новите/частините 
избори на .....................................г. (само за българските граждани) 
6. Адресът ми на пребиваване в Република България е 
……………….………………………………………………..……………………………………………... 
(вписва се населеното място и общината) 
и съм регистриран не по-късно от 6 месеца преди датата на произвеждане на новите/частични 
избори на ......................................г.; (само за гражданите на друга държава – членка на 
Европейския съюз) 
7. Не съм лишен от правото да избирам в друга държава – членка на Европейския съюз, на 
която съм гражданин; (само за гражданите на друга държава – членка на Европейския съюз) 
8. Гражданин съм на друга държава – членка на Европейския съюз и имам статут на 
продължително/постоянно пребиваващ в Република България; (само за гражданите на друга 
държава–членка на Европейския съюз) 
9. Няма да обработвам и да предоставям личните данни на включените в списъка за 
подкрепа на независимия кандидат лица за други цели, освен предвидените в Изборния кодекс; 
10. Известно ми е, че като регистриран член на инициативен комитет не мога да участвам в 
изборите като кандидат, наблюдател, застъпник на кандидатска листа, представител на партия, 
коалиция или друг инициативен комитет, член на избирателна комисия, анкетьор, придружител, 
лице за поддръжка на техническо устройство за машинно гласуване или в друго подобно качество, 
свързано с произвеждане на нови/частични избори на .................................. г. 
……………….………………………………………………..……………………………………………... 
Известно ми е, че за деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по  
чл. 313 от Наказателния кодекс. 
Съгласен/а съм личните ми данни да бъдат обработвани във връзка с произвеждане на 
нови/частични избори на ................................. г. 
Дата ............................... г. 
 
 
 
 
Подпис: ………………….. 
Приложение № 46-МИ-НЧ