Държавен вестник, бр. 1, 2007 г., стр. 19

Б Р О Й  1
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
С Т Р .  19
II. МОЛБИ-ДЕКЛАРАЦИИ ЗА ИЗПЛАЩАНЕ
НА ПАРИЧНО ОБЕЗЩЕТЕНИЕ ПРИ БРЕМЕН-
НОСТ И РАЖДАНЕ ЗА ОСТАТЪКА ОТ 135 ДО 315
КАЛЕНДАРНИ ДНИ И ПРИЛОЖЕНИЯ КЪМ ТЯХ:
1. Представени молби-декларации, описани от оси-
гурителя/самоосигуряващото се лице— ............. бр.
2. Представени молби-декларации, описани от длъж-
ностно лице в ТП на НОИ—.................................. бр.
3. Общо представени и описани молби-декларации
(т. 1 + т. 2)— .............................................................. бр.
4. Непредставени молби-декларации, описани от
осигурителя/самоосигуряващото се лице— ...... бр.,
както следва:
........................................................, ЕГН/ЛНЧ ......... ,
(име, презиме и фамилия)
причина ...................., бр. прил. ...................................
........................................................, ЕГН/ЛНЧ ......... ,
(име, презиме и фамилия)
причина ...................., бр. прил. ...................................
5. Приети молби-декларации— ............................  бр.
6. Върнати молби-декларации—... бр., както следва:
........................................................, ЕГН/ЛНЧ ......... ,
(име, презиме и фамилия)
причина ...................., бр. прил. ...................................
........................................................, ЕГН/ЛНЧ ......... ,
(име, презиме и фамилия)
причина ...................., бр. прил. ...................................
7. Общо приложения към молби-декларации по т. 3—
......................................................................................... бр.
8. Приети приложения към молби-декларации по
т. 5—. ............................................................................. бр.
9. Върнати приложения към молби-декларации по
т. 6— .............................................................................. бр.
10. Общо представени допълнително приложения—
........................................................................................ бр. 
III. МОЛБИ-ДЕКЛАРАЦИИ ЗА ИЗПЛАЩАНЕ
НА ПАРИЧНО ОБЕЗЩЕТЕНИЕ ЗА ОТГЛЕЖДА-
НЕ НА МАЛКО ДЕТЕ И ПРИЛОЖЕНИЯ КЪМ ТЯХ:
1. Представени молби-декларации, описани от оси-
гурителя/самоосигуряващото се лице— ............. бр.
2. Представени молби-декларации, описани от длъж-
ностно лице в ТП на НОИ—.................................. бр.
3. Общо представени и описани молби-декларации
(т. 1 + т. 2)— .............................................................. бр.
4. Непредставени молби-декларации, описани от
осигурителя/самоосигуряващото се лице— ...... бр.,
както следва:
........................................................, ЕГН/ЛНЧ ......... ,
(име, презиме и фамилия)
причина ...................., бр. прил. ...................................
........................................................, ЕГН/ЛНЧ ......... ,
(име, презиме и фамилия)
причина ...................., бр. прил. ...................................
5. Приети молби-декларации— ............................  бр.
6. Върнати молби-декларации—... бр., както следва:
........................................................, ЕГН/ЛНЧ ......... ,
(име, презиме и фамилия)
причина ...................., бр. прил. ...................................
........................................................, ЕГН/ЛНЧ ......... ,
(име, презиме и фамилия)
причина ...................., бр. прил. ...................................
7. Общо приложения към молби-декларации по т. 3—
......................................................................................... бр.
8. Приети приложения към молби-декларации по
т. 5— .............................................................................  бр.
9. Върнати приложения към молби-декларации по
т. 6— .............................................................................. бр.
10. Общо представени допълнително приложения—
........................................................................................ бр. 
IV. ДЕКЛАРАЦИИ ЗА ПРОМЯНА НА ОБСТО-
ЯТЕЛСТВАТА ЗА ИЗПЛАЩАНЕ НА ПАРИЧНИ
ОБЕЗЩЕТЕНИЯ И/ИЛИ ПОМОЩИ ОТ ДЪРЖАВ-
НОТО ОБЩЕСТВЕНО ОСИГУРЯВАНЕ И ПРИЛО-
ЖЕНИЯ КЪМ ТЯХ:
1. Представени декларации, описани от осигурите-
ля/самоосигуряващото се лице— .......................... бр.
2. Представени декларации, описани от длъжностно
лице в ТП на НОИ— ................................................ бр.
3. Общо представени и описани декларации (т. 1
+ т. 2)— ........................................................................ бр.
4. Непредставени декларации, описани от осигури-
теля/самоосигуряващото се лице—..................... бр.,
както следва:
........................................................, ЕГН/ЛНЧ ......... ,
(име, презиме и фамилия)
причина ...................., бр. прил. ...................................
........................................................, ЕГН/ЛНЧ ......... ,
(име, презиме и фамилия)
причина ...................., бр. прил. ...................................
5. Приети декларации— .......................................... бр.
6. Върнати декларации— ...........  бр., както следва:
........................................................, ЕГН/ЛНЧ ......... ,
(име, презиме и фамилия)
причина ...................., бр. прил. ...................................
........................................................, ЕГН/ЛНЧ ......... ,
(име, презиме и фамилия)
причина ...................., бр. прил. ...................................
7. Общо приложения към декларации по т. 3—
........................................................................................  бр.
8. Приети приложения към декларации по т. 5—
........................................................................................  бр.
9. Върнати приложения към декларации по т. 6—
......................................................................................... бр.
10. Общо представени допълнително приложения—
........................................................................................ бр. 
Дата:...................
Приел документите:......................
(име, фамилия,
длъжност,
подпис и печат)
Приложение № 11
към чл. 12
Вх. № ..................../ ..............20...... г.
ДО
ДИРЕКТОРА НА РАЙОННОТО/
СТОЛИЧНОТО
УПРАВЛЕНИЕ “СОЦИАЛНО
ОСИГУРЯВАНЕ”
ГР. .....................................................
МОЛБА
за изплащане на парично обезщетение за времен-
на неработоспособност и бременност и раждане
за периоди след ликвидация или прекратяване на
осигурителя
От .........................................................................................
(име, презиме и фамилия на лицето)
ЕГН/ЛНЧ ............................ ,
адрес за кореспонденция ...............................................
...............................................................................................
(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к.,
бл., ет., ап.)
телефон.................................
осигурен при осигурител/като самоосигуряващо се
лице .....................................................................................
...............................................................................................
(наименование на осигурителя/посочване на дейността
като самоосигуряващо се лице)
ЕИК .......................................