Държавен вестник, бр. 35, 2019 г., стр. 13

БРОЙ  35	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  13  
Наименование
на компанията
Длъжност и изпълнявани 
дейности3
Лекарствен
продукт
Терапевтични
показания
Период на
дейността
Подпис и дата: ………………………………
2.3Финансови интереси4 във фармацевтична компания през последните 5 години: 
Вид финансов интерес и компания
Брой/размер
Дата на придобиване
Дата на продажба
3. Извършени дейности срещу заплащане във фармацевтична компания през последните пет години 
(моля определете периода чрез дати):
Подпис и дата: ………………………………
4. Други интереси или данни, които считате, че е нужно да бъдат узнати, включително относно 
свързани лица5 за последните три години:
Освен декларираните по-горе интереси с настоящата декларирам, че нямам други интереси и не 
съществуват факти и обстоятелства, които считам, че трябва да бъдат известни на комисията и на 
обществото.   
Декларирам, че при промяна в обстоятелствата и/или при възникване на нови такива незабавно 
ще ги декларирам. 
Известно ми е, че за декларирани неверни данни нося отговорност съгласно чл. 313 от НК.
Тази декларация не ме освобождава от задължението да декларирам евентуален конфликт на 
интерес/и в началото на всяка дейност на комисията. 
Подпис и дата: ………………………………
II. ЗАДЪЛЖЕНИЕ ЗА КОНФИДЕНЦИАЛНОСТ
Долуподписаният/ата .....................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
(трите имена)
В качеството ми на: ............................................................................................................................................
Предвид следните определения:
„Дейности на комисията“ означава заседания (включително подготовката им и последващи дейности, 
обсъждания, свързани с тях, и други свързани дейности) на комисията, експертна оценъчна дейност.
„Конфиденциална информация“ означава всяка информация, факти, данни и всички други въпроси, 
за които получа сведения, пряко или косвено, в резултат на работата ми в комисията. 
3 Следва да се посочи всяка дейност като служител, консултант, член на управителен съвет, консултати­
вен съвет или на друг еквивалентен орган, координиращ изследовател или изследовател, вкл. и главен 
изследовател.
4 „Финансови интереси“ означава всеки икономически дял, в това число: 
– притежаване на акции и дялове, опции върху акции, облигации и/или друго участие в капитала; тук не 
попадат случаи, в които лицето не оказва никакво влияние върху финансовото управление на компанията;
– обезщетение, такси, хонорари, заплати, безвъзмездни средства или друго финансиране (включително 
наеми, спонсорства и стипендии), платени от фармацевтична компания на лицето в лично качество, раз­
лично от възстановяване на разумни разходи, пряко свързани с конференция/семинар (т.е. настаняване, 
регистрационни такси и пътни разходи); 
– права върху интелектуална собственост, включително патенти, търговски марки, ноу-хау и/или авторски 
права, отнасящи се до лекарствен продукт.
5 „Свързани лица“ са:
а) съпрузите или лицата, които се намират във фактическо съжителство, роднините по права линия, по 
съребрена линия – до четвърта степен включително, и по сватовство – до втора степен включително; 
б) физически и юридически лица, с които член на комисията или външен специалист се намира в иконо­
мически или политически зависимости, които пораждат основателни съмнения в неговата безпристраст­
ност и обективност. 
* Забележка. Когато се касае за клинични изпитвания на медицински изделия, се попълва аналогична 
информация за лицата, които извършват дейности в областта на медицинските изделия.