Държавен вестник, бр. 40, 2019 г., стр. 39

БРОЙ  40	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  39  
да ми бъде изплатена помощта/полагаемата ми 
се част от общия размер на паричната помощ 
при смърт на осигурено лице.
І. Декларирам следните обстоятелства:
1. Не ми е изплащана помощ за същото лице.
2. Личната ми платежна сметка за изплащане 
на паричната помощ е:
IBAN ......................................................................
Забележка. Отбелязва се декларираното обсто-
ятелство. Там, където е необходимо, се попълват 
съответните данни. Ненужното се зачертава.
Прилагам: Документ за самоличност (за 
справка).
ІІ. Декларирам следните промени в обстоя-
телствата:
1. Личната ми платежна сметка за изплащане 
на паричната помощ е променена, както следва:
IBAN ......................................................................
ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:
В срок 3 работни дни от промяна в деклари-
раните обстоятелства се задължавам да подам 
ново заявление-декларация. При неизпълнение 
на това задължение нося административнонака-
зателна отговорност по реда на чл. 349 от КСО.
Съгласно чл. 114, ал. 1 от КСО следва да 
възстановя неправомерно полученото по моя 
вина обезщетение заедно с дължимата лихва.
За деклариране на неверни данни нося нака-
зателна отговорност по чл. 313 от Наказателния 
кодекс.
Дата ............ Подпис на лицето: …….....…………......
(име и фамилия на заявителя/ 
упълномощеното лице)
гр. (с.) ...........................................................................
Подпис на далото съгласие лице: …………....………...
(име и фамилия на родител/ 
попечител)
Националният осигурителен институт обра-
ботва и защитава личните Ви данни. съобразно 
изискванията на Регламент (ЕС) 2016/679 на Ев-
ропейския парламент и на Съвета от 27 април 
2016 г. и на Закона за защита на личните данни 
(ЗЗЛД). Повече информация може да намерите на 
интернет адрес: www.noi.bg.“
§ 32. Приложение № 18 към чл. 27 се из-
меня така:
„Приложение № 18 
към чл. 27
ДО
ДИРЕКТОРА
НА ТЕРИТОРИАЛНОТО ПОДЕЛЕНИЕ
НА НАЦИОНАЛНИЯ ОСИГУРИТЕЛЕН
ИНСТИТУТ
ГР. ……………………………
ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ
за изплащане на неполучени от починало лице парични обезщетения и помощи
от ...........................................................................................................................................................................,
(име, презиме и фамилия на лицето/законния представител на малолетно дете)
ЕГН/ЛН/ЛНЧ/служебен номер .......................................................................................................................,
адрес за кореспонденция ...................................................................................................................................,
(град/село, ПК, община, област, улица №, ж.к., бл., ет., ап.)
телефон .............................................................., мобилен телефон ....................................................................,
електронен адрес .................................................................................................................................................,
чрез упълномощено лице/със съгласието на родител/попечител на непълнолетно дете: .........................
..........................................................................................................................................................................................,
(име, презиме и фамилия на лицето)
ЕГН/ЛН/ЛНЧ/служебен номер .......................................................................................................................,
адрес за кореспонденция ...................................................................................................................................,
(град/село, ПК, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)
телефон, мобилен телефон, електронен адрес ................................................................................................
ГОСПОДИН (ГОСПОЖО) ДИРЕКТОР,
Моля, в качеството ми на:
1. Наследник на ...................................................................................................................................................,
(име, презиме и фамилия на починалото лице)
ЕГН/ЛН/ЛНЧ/служебен номер ..................................., починал на ...................... 20 ...г.,
2. Законен представител на малолетното дете: .............................................................................................,
(име, презиме и фамилия на детето)
ЕГН/ЛН/ЛНЧ/служебен номер .......................................................................................................................,
наследник на ........................................................................................................................................................,
(име, презиме и фамилия на починалото лице)
ЕГН/ЛН/ЛНЧ/служебен номер ......................................, починал на ................... 20 ...г.
да ми бъде изплатена полагащата се сума, представляваща неполучено парично обезщетение и/или 
парична помощ за ….................................................................................................................................
(временна неработоспособност/трудоустрояване/бременност и раждане/осиновяване на дете до 5-годишна 
възраст/отглеждане на малко дете/парична помощ за инвалидност поради общо заболяване)
І. Декларирам следните обстоятелства:
1. Не съм направил/направила отказ от наследство по реда на Закона за наследството.
2. Личната ми платежна сметка за изплащане на сумата е:
IBAN .................................................................................................................................................................
Забележка. Отбелязва се декларираното обстоятелство. Там, където е необходимо, се попълват 
съответните данни. Ненужното се зачертава.
Прилагам следните документи:
1. Документ за самоличност (за справка).
2. Удостоверение за наследници № ............. от ......... 20.... г. (представя се поне от един от наслед-
ниците – за справка).