Държавен вестник, бр. 93, 2011 г., стр. 72

СТР.  72	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  93
„Приложение № 2
към чл. 26, ал. 1, т. 1
ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ
за предявяване на повредени български банкноти за отложена замяна
І. ФИЗИЧЕСКО ЛИЦЕ:
Долуподписаният (ата) ...................................................................................................................................
с ЕГН .............................., л.к. №..............................., дата на издаване ....................................................,
с настоящ адрес: гр./с. ..................................................., област .................................................................,
п. код ............, ж.к./ул. № ............................................................., бл. ......, вх. ......, ет. ......, ап. .............,
телефон ............................................................, e-mail .....................................................................................
ІІ. ЮРИДИЧЕСКО ЛИЦЕ:
................................................................................... БУЛСТАТ/ЕИК................................................................
Представител ............................................................................................. длъжност ....................................
с ЕГН .................................., л.к. №..............................................., дата на издаване .................................,
с адрес за кореспонденция гр./с. ..................................................., област .................................................,
п. код ........, ж.к./ул. № ......................................................................., бл. ......, вх. ......, ет. ......, ап. .......,
телефон ........................................................................., e-mail .......................................................................
ІІІ. Предявявам повредени банкноти от:
 свое име и за своя сметка 
 името и за сметка на ...................................................................................................................................
с настоящ адрес гр./с. ..............................................................., област ........................................................,
п. код ........, ж.к./ул. № ...................................................................., бл. ......., вх. ......, ет. ......, ап. .........,
телефон ........................................................................., e-mail .......................................................................
ІV. Обстоятелства, при които са повредени банкнотите: ................................................................................
	
............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
	
V. Приложени документи: ...............................................................................................................................
	
............................................................................................................................................................................
	
VІ. Стойността на заменените банкноти след приспадане на дължимите такси и разходи за превод 
да бъде:
	
 изплатена в наличност на каса, определена от БНБ в гр. София
	
 преведена в полза на ...................................................................................................................................
                 (титуляр на сметката)
	
IBAN/BG/........................................................................................, банков код ...........................................
	
при банка ........................................................................................., клон .....................................................
	
 пощенски паричен превод.
	
 Желая да получа протокол за отложена замяна.
	
Дата .................................	
ЗАЯВИТЕЛ-ДЕКЛАРАТОР: ......................................
	
	
(подпис) 
Отбелязвайте избраното поле 
 със знак Х.