Държавен вестник, бр. 20, 2020 г., стр. 32

СТР.  32	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  20
провеждал болнично лечение за ...................
Фамилна анамнеза ..........................................
Кръвна група, Rh фактор ...............................
3. Данни от личния лекар: .............................
.............................................................................
(попълват се само патологични отклонения)
Дата: ........... г.   Освидетелстван: ..................
(подпис)
Личен лекар: .........................................
                    (подпис, личен печат)
Психиатър: 
.............................................................................
(име на здравното заведение и лекаря, освиде-
телствал кандидата)
........ 20.... г.     Психиатър: .............................
(подпис, личен печат)
ДАННИ ОТ ПРЕГЛЕДИТЕ
НА СПЕЦИАЛИСТИТЕ:
(попълва се от специалистите на лечебното заве-
дение, извършило прегледите)
Вътрешен статус:
Дихателна с-ма .................................................
Сърдечносъдова система .................................
Кръвно налягане ..............................................
Пулс ....................................................................
Корем .................................................................
            (черен дроб, далак, болезненост)
............. 20..... г.
Интернист: ........................................................
                (подпис, личен печат)
Хирургичен статус:
Височина .....................................................  см 
Тегло ..............................................................  кг
Корем .................................................................
        (херния, апендицит, хемороиди и операции)
Пикочо-полова система ...................................
Двигателна система .........................................
(фрактури, луксации, деформации, плоски стъпала, 
варици)
........ 20.... г.            Хирург: .........................
(подпис, личен печат)
Кожни и венерически заболявания: .............
.............................................................................
........ 20.... г.    Дерматолог: .............................
(подпис, личен печат)
Неврологичен статус: ......................................
.............................................................................
……………………………………………………………………………....
.... 20.... г.      Невролог: ..................................
(подпис, личен печат)
Уши, нос и гърло. Слух:
Разговорна реч: дясно ухо: ............................ ,
ляво ухо: ............................................................
Шепотна реч: дясно ухо: ................................ ,
ляво ухо: ............................................................
Равновесие (стабилометрия) ............................
Нос, околоносни кухини .................................
.............................................................................
........ 20.... г.  Оториноларинголог: .................
(подпис, личен печат)
Очи:
Зрителна острота: дясно око: .........................
(без и със корекции) ляво око: ............................
Цветоусещане: ..................................................
........ 20.... г.    Офталмолог: ...........................
(подпис, личен печат)
Гинеколог: .........................................................
              (само за жени)
........ 20.... г.       Гинеколог: ...........................
(подпис, личен печат)
Лабораторни изследвания:
Кръвни показатели:
хемоглобин ....................................................... ; 
левкоцити ......................................................... ; 
еритроцити ....................................................... ; 
хематокрит ....................................................... ; 
кр. захар ........................................................... ;
креатинин ......................................................... ; 
АЛАТ ................................................................. ; 
АСАТ ................................................................. ; 
СУЕ ....................................................................
Урина:
албумин ............................................................ ; 
захар .................................................................. ; 
билирубин ......................................................... ; 
уробилиноген ................................................... ;
седимент ............................................................  
Други изследвания ...........................................
........ 20.... г.            Лаборант: .....................
                                          (подпис)
Допълнителни прегледи, консултации и про-
филактични прегледи: 
.............................................................................
.............................................................................
ЗАКЛЮЧЕНИЕ НА ЕКСПЕРТНО-ЛЕКАР-
СКАТА КОМИСИЯ:
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
здрав (болен – диагноза)
……………………........................... за служба в МВР 
          (годен, негоден)
като: ...................................................................
.............................................................................
................. 20..... г.
гр. .........................
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ................................
                              (печат)
ЧЛЕНОВЕ:	 1. ..........................
	
2. ..........................
	
3. ..........................
(подписи и личен печат)