Държавен вестник, бр. 83, 2013 г., стр. 50

СТР.  50	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  83
10. Удостоверение за семейно положение (само в случаите на чл. 8, ал. 9 ЗСПД). 
11. Лична карта (за справка).
12. ...........................................................................................................................................................................................
13. ..........................................................................................................................................................................................
Желая сумата да ми бъде преведена по: 
	
касов път .............................................................................. ДА/НЕ
	
банков път ………………………………..................................... ДА/НЕ
IBAN 
Банка ...........................................................................
Банков клон ................................................................
Дата ………….. 20 ... г.	
Декларатор: 1. ……………………...................……….
Гр. ……………....….....…..	
	
2. …………………………….................... 
Длъжностно лице, приело молба-декларацията: .....................................…………………………………………………………...
	
(име, подпис)
Дата …………. 20 … г.
Гр. …………………….......
ПОПЪЛВА СЕ ОТ ДЛЪЖНОСТНО ЛИЦЕ:
Майката има/няма право на месечна помощ за отглеждане на ................. дете/деца до 1 година в размер на 
	
(брой деца)
........................................................... лв. на основание чл. 8, ал. ...... от Закона за семейни помощи за деца. 
В т. ч. под формата на социална инвестиция: ...........................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
Мотиви при отказ: ...........................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
Дата ………….. 20 … г.	
Име, длъжност:	 ................................................
Гр. …………………......….	
Подпис:	 ...................................................
Указания за попълване и подаване на молба-декларация
Молба-декларацията се попълва лично от лицата, отговарящи на условията на закона, и се подава 
по постоянен адрес пред съответната дирекция „Социално подпомагане“.
Към молба-декларацията следва да се прилагат и документите, посочени в образеца.
Приложение № 5 
към т. 5 
ДО
ДИРЕКТОРА
НА ДИРЕКЦИЯ „СОЦИАЛНО
ПОДПОМАГАНЕ“
ГРАД ................................................................
МОЛБА-ДЕКЛАРАЦИЯ
за получаване на еднократни парични помощи за отглеждане на деца по чл. 6а и/или чл. 8в от 
Закона за семейни помощи за деца
От ……………………………………..................................…....………………………………………………….., ЕГН …………...............……....
     (име, презиме, фамилия на майката/осиновителката/самотния баща/осиновителя)
Постоянен адрес: гр. (с.) …………..................……………, община .............…………………., обл. ………………...............…….,
ж. к. ………………………………………, бул./ул. …………………..........................................................…………………………… № ……..,
бл. ……….., вх. ……., ет. …….., ап. ………, тел.: ……………………., е-mail: ...........................................................................
Лична карта № …………………………, издадена на …………………….. от МВР гр. …………..........................................………
Гражданство: ......................................................................................................
Осигурен .........................................................................................................  ДА/НЕ
Самоосигуряващ се .......................................................................................  ДА/НЕ
Студент/ка, учащ/а в редовна форма на обучение ..................................  ДА/НЕ 
Семейство на роднини, близки или приемно семейство, 
в което е настанено детето по реда на чл. 26 от Закона 
за закрила на детето .....................................................................................  ДА/НЕ 
 Моля, да ми бъде отпусната еднократна парична помощ за отглеждане на близнаци до навършване 
на 1 година. 
 Моля, като студент/ка, учащ/а в редовна форма на обучение да ми бъде отпусната еднократна 
парична помощ за отглеждане на дете/деца до навършване на 1 година.