Държавен вестник, бр. 48, 2025 г., стр. 50

СТР.  50	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  48
„ Н А П Р А В Л Е Н И Е  З А  Х О С П И Т А Л И З А Ц И Я / Л Е Ч Е Н И Е  П О  А М Б У Л А Т О Р Н И  П Р О Ц Е Д У Р И
ПАЦИЕНТ 
Пол м/ж
Идентификационен номер 
 ЕГН 
 ЛНЧ 
дата на раждане .. 
 ССН 
 гражданин на ЕС  
  (или по двустранни спогодби)  
 ........................................................................................................................... 
име, презиме и фамилия по лична карта
Aдрес: гр.(с) ……………………………………… ул………………………………№. .........  
ж.к.………………………….бл……….вх……..тел/мобилен тел.………………………… 
НАСОЧЕН ОТ: 

договор  
с НЗОК
 
 ...................................................................................................................  
име на лечебното заведение 
 ...................................................................................................................  
име и фамилия на лекаря 
ИЗПРАЩА СЕ ЗА ПРИЕМ: 
  спешен 
  планов 
по КП №. 
по АПр №. 
 
Насочваща диагноза: 
МКБ 10 . . 
 ..............................................................................................................................................................................  
МКБ 10 . . 
дата на изпращане:     № 
     ден 
месец 
година
изпращащ лекар: 
 ...........................................................................................................  
     подпис
 Отказ от лечение  
лекар: ........................................................................  
  подпис
 Съгласен съм да получа SMS/Viber известяване за прием 
пациент/законен представител: ........................................................................  
  подпис 
ПРИЕМАЩО ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ: 
  спешен 
  планов 
по КП №. 
по АПр №. 
 ............................................................................................................................  
име на лечебното заведение

договор  
с НЗОК
 
приемащ лекар: ............................................................................................................................................  
име и фамилия на лекаря
Приемна диагноза: 
МКБ 10 . . 
 
 ............................................................................................................................................................  
МКБ 10 . . 
 
първи преглед:    планов прием:   
№. ....................... приемащ лекар: ..........................................  
ден 
  месец 
година 
ден 
 месец 
година 
листа за планов прием  
подпис
 
ПОСТЪПИЛ В ЛЕЧЕБНОТО ЗАВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТ степен на тежест на състоянието  
 от 6 до 24 часа 
 след 24 часа 
 
 до 6 часа
постъпване от началото на заболяването за спешните случаи
приет:       ИЗ:     Запознат съм с източника на финансиране и предстоящите процедури:      
ден 
месец 
година 
час 
минути 
номер 
година 
 1 бюджет ; 2 НЗОК; 3 ДЗОФ; 4 пациент; 5  МЗ
ПРЕМИНАЛ ПРЕЗ ЛЕЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ 
    
по КП №. 
по АПр №.   
дата на изписване / превеждане 
час на изписване
деца под 1 г. 
   
за новородено: 
ИЗ на майката:   г.с.  
       при приемане в болницата 
възраст (дни) тегло при прием (грама)    
  тегло при раждане (грама)  
за новородено 
номер 
година 
Актова книга №.       ИАМН/РЗИ №. на ЛЗ на раждане:   
ОСНОВНА ДИАГНОЗА: .................................................................................................................................... МКБ 10 . .
 .................................................................................................................................................................... МКБ 10 . . 
Придружаващи заболявания и усложнения: .................................................................................................. МКБ 10 . . 
 .................................................................................................................................................................... МКБ 10 . . 
ДИАГНОСТИЧНА / ТЕРАПЕВТИЧНА  или ОПЕРАТИВНА ПРОЦЕДУРА:
 ....................................................................................................................................................................................  КСМП - 
 ....................................................................................................................................................................................  КСМП - 
 ....................................................................................................................................................................................  КСМП - 
Хист. резултат: ............................................................................................................................................................  КСМП - 
 отказ от лечение от ЗОЛ 
обосновка на отказа : .....................................................................................................  подпис: ..................................................
1. изписан
Статус:  
2. преведен в болница  ИАМН/РЗИ  диагноза за превеждане: МКБ 10 . .
3. починал 
причина за смъртта: МКБ 10 . . 
 освободен от аутопсия
Пролежани леглодни:    болн. лист №. бр. дни  съст-e при изписването 
Изпълнителен директор/Управител на  
лечебното заведение:
подпис 
Началник на 
отделение:    ..............................................................  
фамилия, подпис 
Лекуващ лекар:  ............................................................  
фамилия, подпис 
 
Бл. МЗ-НЗОК № 7 
НЗОК номер 
РЗОК №. 
здравен район 
УИН на лекаря/ЛПК на лекаря по дентална медицина 
УИН на заместващия (наетия) лекар/ЛПК на денталния  лекар 
ЕГН (ЛНЧ) на пациента  
РЗОК №. 
здравен район 
код на държава 
 
 
Код специалност 
регистрационен номер на лечебното заведение 
 1- ОПЛ, 2- специалист, 
3 - болница,  4 – спешна помощ;  
5 ЦКВЗ;  6 КОЦ;  
7 лекар по дентална медицина 
 
 
 
 
регистрационен номер на лечебното заведение 
РЗОК №. 
здравен район 
УИН на лекаря/ЛПК на лекаря по дентална медицина 
1 здрав; 2 с подобрение;3 без 
изменение; 4 с влошаване 
 
 
 
 
УИН на лекуващия лекар