Държавен вестник, бр. 25, 2013 г., стр. 17

БРОЙ  25	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  17  
§ 88. Приложение № 1а към чл. 6б, ал. 1 се изменя така:
„Приложение № 1а
към чл. 6б, ал. 1
Входящ № .............................. Дата ....................................
ТМУ .........................................
Данни за подателя
ЕИК ...............................................................................................
Наименование ...............................................................................
Седалище и адрес на управление 
Държава......... Област ......... Община ......... Населено място ............. Пощенски код ...
Улица .......................................................... Номер ..........  
Телефон ........................... Мобилен ...................... Факс ....................................
Е-mail ....................................... Уеб адрес .........................................
Адрес за кореспонденция
Държава ......... Област ......... Община ......... Населено място .............
Пощенски код ... Улица .......................................................... Номер ..........  
Телефон ........................... Мобилен ...................... Факс ....................................
Е-mail .......................................
Уеб адрес .........................................
Лице за контакти: ........................................................................
Телефон ........................... Мобилен ...................... Факс ....................................
Е-mail ....................................... Уеб адрес .........................................
Данни за сметка, по която ще се преведе сумата за възстановяване:
Търговска банка ...................... Банков код (BIC) .................. IBAN .................................
И С К А Н Е
за възстановяване на акциз на основание чл. 22, ал. 2 ЗАДС       
№ по ред
Данни за закупения етилов алкохол (специално де­
натуриран етилов алкохол) 
Данни за 
е-АДД
Вложен специално 
денатуриран етилов 
алкохол
Реализирани стоки
Търговско наименование на стоката
Код на акцизния продукт
Код по КН
Номер на фактурата за придобиване или ЕАД за 
внос
Дата на фактурата за придобиване или ЕАД за 
внос
ЕИК на издателя на фактурата за придобиване или 
получателя по ЕАД за внос
Наименование на издателя на фактурата за придо­
биване или получателя по ЕАД за внос
Мерна единица
Количество алкохол по фактура за придобиване 
или ЕАД за внос
Алкохолно съдържание по фактура за придобиване  
или ЕАД за внос
Уникален контролен №
Дата
Количество на вложения чист алкохол по фактура 
за придобиване или ЕАД за внос
Ставка на акциза
ЕИК на лицето, начислило акциза
№ и дата на документа, удостоверяващ  начислява­
нето на акциза
Търговско наименование на стоката
Мерна единица
Количество на реализирана стока
Разходна норма на вложения чист алкохол в еди­
ница изделие в мерни единици по данните от фак­
турата за придобиване или ЕАД за внос
Сума на акциза за възстановяване
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18 19 04
21
22
Обща сума на акциза:
Словом: .......................................................................................   
Към това искане прилагам документите, които се изискват съгласно чл. 6б, ал. 3  ППЗАДС:   
........................................................................................................................
Долуподписаният ............................................................................ декларирам, че представлявам лицето 
и посочената в този формуляр информация е вярна и точна. 
Известно ми е, че за неверни данни нося отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.   
Дата: ............................. Длъжност: ...................................................... Подпис и печат: ....................  
* Този формуляр се попълва задължително машинно и се подава на магнитен носител.  Стойно­
стите се посочват в левове и стотинки.“