Държавен вестник, бр. 69, 2010 г., стр. 138

СТР.  138	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  69
4. Имам/нямам дете/деца, което е/които са настанено/и за отглеждане в специализирана институция 
за деца на пълна държавна издръжка.
5. Детето/децата ми …………….........................................................…………………………………………………………………………
……………………………………………………………..........................................................................…………………………………………………..
не посещава/т училище по здравословни причини. 
(документ от началника на Инспектората по образованието)
6. Детето/децата ми ……........................................................…………………………………………………………………………………
…………….......................................................................………………………………………………………………………………………………...…..
не е имунизирано/не са имунизирани по здравословни причини. 
(документ от личния лекар или от регионалната инспекция за опазване и контрол на общественото 
здраве)
7. Детето ми има установени трайни увреждания над 50 на сто..................................................... ДА/НЕ.
(Експертно решение на ТЕЛК или НЕЛК; РЕЛКК или ЦЕЛКК)
8. Отглеждам детето/децата си в страната.
9. Брутният доход на семейството ми за предходните дванадесет месеца е:
Месец, година
Брутен доход (цифром)
Брутен доход (словом)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Общо
 
 
Средномесечно
 
 
В това число доходи от:
І. Брутни доходи на семейството, облагаеми по 
Закона за облагане доходите на физическите лица	
…...............................лв.;
ІІ. Пенсии, без добавката за чужда помощ на инвалидите по чл. 103 от 
Кодекса за социално осигуряване	
…...............................лв.;
ІІІ. Обезщетения: 
1. обезщетения за временна неработоспособност и трудоустрояване	
…...............................лв.;
2. обезщетения за майчинство	
…...............................лв.;
3. обезщетения за безработица	
…...............................лв.;
ІV. Помощи (с изключение на помощите, получени по Закона за 
семейни помощи за деца)	
 …...............................лв.;
V. Стипендии (с изключение на стипендиите на учащите се 
до завършване на средно образование, но не повече от
20-годишна възраст)	
…...............................лв.;
10. Известно ми е, че молба-декларация за получаване на месечни помощи за дете до завършване 
на средно образование, но не повече от 20-годишна възраст се подава на всеки 12 месеца. 
11. Известно ми е, че при допускане от страна на учащото ми дете на 5 неизвинени отсъствия в 
месеца, помощта ще бъде спряна за съответния месец. 
12. Известно ми е, че при промяна на обстоятелствата, при които е отпусната помощта, се задъл­
жавам да уведомя в 7-дневен срок дирекцията „Социално подпомагане“, изплатила помощта.
13. Задължавам се да представям в дирекция „Социално подпомагане“ удостоверение от учебното 
заведение, че детето ми е записано като ученик/чка в срок до 31.10. за новата учебна година.
14. Известно ми е, че за неверни данни, посочени в молба-декларацията, нося наказателна отговор­
ност по чл. 313 от Наказателния кодекс.
Прилагам следните документи:
1. Удостоверение за брутните месечни доходи на семейството за предходните 12 календарни месеца, 
спрямо месеца, през който е подадена молба-декларацията;
2. Удостоверение от учебното заведение, че детето е записано като ученик/чка в … клас; 
3. Удостоверения за раждане на децата ми (родени, припознати, осиновени, доведени, заварени, 
настанени по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето): (за справка);
4. Копие от експертно решение на РЕЛКК/ЦЕЛКК или ТЕЛК/НЕЛК (само в случаите по чл. 7, 
ал. 8 ЗСПД);
5. Копие от заповед на директора на дирекция „Социално подпомагане“/решение на съда за наста­
няване на детето/децата в семейство на роднини, близки или в приемно семейство по реда на чл. 26 
от Закона за закрила на детето (само в случаите по чл. 7, ал. 2 ЗСПД);
6. Копие от решението на съда за допускане на развод между съпрузите;
7. Служебна бележка, удостоверяваща извършените задължителни имунизации и профилактични 
прегледи на детето, издадена от личния лекар на детето, а при липса на избор на личен лекар – от 
регионалната инспекция за опазване и контрол на общественото здраве;