Държавен вестник, бр. 98, 2011 г., стр. 49

БРОЙ  98	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  49  
Приложение № 20а 
ДО 
ЦЕНТРАЛНАТА ИЗБИРАТЕЛНА КОМИСИЯ 
 
 
ЗАЯВЛЕНИЕ 
за участие в нов избор на регистрирана в ЦИК коалиция от партии  
 (по чл. 285, ал. 2 от Изборния кодекс) 
 
....................................................................................................................................................................., 
(пълно или съкратено наименование на коалицията от партии според решението за образуването й) 
 
представлявана от ..............................................................................., ЕГН............................................. 
 (собствено, бащино и фамилно име) 
 
Заявявам/e за участие  ............................................................................................................. 
(пълно или съкратено наименование на коалицията от партии според решението за образуването й) 
в новите избори за  ....................................................................... 
(общински съветници/кмет на община/кмет на кметство) 
на   ...................... в община ............................., област ……………………………………. 
(дд/мм/гггг) 
Коалицията от партии е регистрирана за участие в изборите за общински съветници и 
кметове на 23 октомври 2011 г. в ЦИК с решение № ……………………………. 
 
Прилагам/е следните документи (по чл. 285, ал. 2 от Изборния кодекс): 
..................................................................................................................................................................... 
..................................................................................................................................................................... 
..................................................................................................................................................................... 
 
Адрес за кореспонденция, телефон, факс, електронен адрес и лице за контакти: 
................................................................................................................................................................ 
 
Съгласен/ни съм/сме личните ми/ни данни да бъдат обработвани във връзка с произвеждане на 
изборите за общински съветници и кметове на ………………………. г. 
 
Подпис: 
……………………………………….. 
(представляващия/те коалицията/упълномощено/и лице/а) 
 
 
Заявлението се представя в ЦИК не по-късно от 75 дни преди изборния ден.  
Заявлението се подписва от лицето, представляващо коалицията от партии според решението за 
образуването й. Заявлението може да бъде подписано и от лице/а, изрично упълномощено/и от представляващия/те 
коалицията.  
Когато коалицията от партии се представлява от няколко лица, заявлението се подписва от всички 
представляващи.  
Към заявлението коалицията от партии представя:  
1. удостоверение за актуално правно състояние на всяка една от участващите в състава на коалицията 
партии, издадено не по-рано от датата на насрочване на изборите;  
2. удостоверение от Сметната палата по чл. 37, ал. 1 от Закона за политическите партии за внесени 
финансови отчети на всяка една от участващите в състава на коалицията партии, за всяка от последните три 
години.