Държавен вестник, бр. 33, 2013 г., стр. 8

СТР.  8	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  33
осигурен при осигурител/като самоосигуряващо 
се лице .........................................................................
.......................................................................................
(наименование на осигурителя/посочване на дей­
ността като самоосигуряващо се лице)
ГОСПОДИН (ГОСПОЖО) ДИРЕКТОР,
Моля в качеството ми на ................................
......................................................................................
(майка/баща/осиновител/настойник)
да ми бъде отпуснато парично обезщетение за 
отглеждане на малко дете считано от .................. 
20.... г.
Декларирам следните обстоятелства:
1. Осигурен/а съм по безсрочно/срочно право­
отношение до .................. 20 ... г.
2. Осигурен/а съм като самоосигуряващо се лице 
с безсрочна/срочна регистрация до ........................... 
20... г., с код за вид осигурен съгласно декла­
рация – образец № 1 ..... Към датата, от която 
искам да ми бъде отпуснато обезщетение­
то – ...............20.....г., съм осигурен/а за общо 
заболяване и майчинство – да/не (ненужното 
се зачертава), и имам 12 месеца осигурителен 
стаж като осигурен/а за общо заболяване и 
майчинство – да/не (ненужното се зачертава).
Към ден .......... месец ........... година ............. при­
добивам изискуемия осигурителен стаж. 
(данните се попълват, когато осигурителният 
стаж се придобива през периода, за който се 
иска отпускане на обезщетение)
3. Детето ...................................................................,
(име, презиме и фамилия на детето)
родено на......... 20... г., с ЕГН/ЛНЧ ........................, 
е живо и е ....................................................................
............................................................................. дете.
(първо, второ, трето, четвърто и т.н.)
4. Детето не е дадено за осиновяване.
5. Детето не е настанено в детско заведение на 
пълна държавна издръжка.
6. Детето не се отглежда от лице, наето по про­
грами за подкрепа на майчинството.
7. Детето не е настанено за отглеждане в се­
мейство на роднини или близки или в приемно 
семейство по реда на чл. 26 от Закона за закрила 
на детето.
8. Не съм лишен/а от родителски права и роди­
телските ми права не са ограничени.
9. Не ползвам отпуск за отглеждане на дете и не 
съм дал/а съгласие за ползване на този отпуск 
от някое от лицата по чл. 164, ал. 3 КТ (баща, 
баба или дядо).
10. През периода на отглеждане на детето про­
дължавам да упражнявам трудова дейност като 
самоосигуряващо се лице и не съм дал/а съгласие 
детето ми да се отглежда от някое от лицата по 
чл. 164, ал. 3 КТ (баща, баба или дядо).
Забележка. Там, където е необходимо, се попълват 
съответните данни.
Прилагам следните документи:
1. Оригинал (за справка) и копие от удостове­
рението за раждане на детето, когато то не е 
български гражданин – за самоосигуряващо се 
лице.
2. Заверено от осигурителя копие от удостове­
рението за раждане на детето, когато то не е 
български гражданин – за осигурено лице.
3. Копие от препис-извлечение от акта за смърт 
на майката в случаите по чл. 54, ал. 2 КСО. 
4. Копие от акта на кмета на общината или на 
определено от него длъжностно лице за назна­
чаване на настойник.
5. Декларация за изплащане на обезщетение­
то – приложение № 7 към чл. 8 от наредбата.
6. Други документи ...................................................
.........................................................................................
Забележка. С ограждане на съответната цифра 
се отбелязва кои от изброените документи са 
приложени.
ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ: 
В срок 3 работни дни от промяна в декла­
рираните обстоятелства се задължавам да по­
дам декларация за промяната. Ако не изпълня 
това задължение, извършвам административно 
нарушение, за което нося административнона­
казателна отговорност по реда на чл. 349 КСО.
Следва да възстановя неправомерно получено­
то обезщетение по моя вина заедно с дължимата 
лихва съгласно чл. 114, ал. 1 КСО.
За деклариране на неверни данни нося нака­
зателна отговорност по чл. 313 от Наказателния 
кодекс.
Дата .................	
Подпис: ......................................
гр. (с.) ....................................
Данни от осигурителя:
1. Към деня, от който се иска изплащане 
на обезщетението, лицето е осигурено за общо 
заболяване и майчинство – да/не (ненужното 
се зачертава).
2. Към деня, от който се иска изплащане на 
обезщетението, лицето има 12 месеца осигури­
телен стаж като осигурено за общо заболяване 
и майчинство – да/не (ненужното се зачертава).
3. Към ден ........ месец ......... година ....... ли­
цето придобива изискуемия осигурителен стаж 
за изплащане на обезщетението.
(данните се попълват, когато лицето придобива 
осигурителния стаж преди изтичане периода на 
разрешения отпуск за отглеждане на малко дете)
4. Лицето е осигурено с код за вид осигурен 
съгласно декларация – образец № 1 .............
5. Входящ номер и дата на представяне на 
заявление-декларацията на осигурителя/друже­
ството ........................../................... 20....... г.
Дата ................  .............................................................
(име, фамилия, подпис и печат)
гр. (с.) ..........................................................................
“
§ 9. Приложение № 8 към чл. 11, ал. 1 се 
изменя така: