Държавен вестник, бр. 89, 2017 г., стр. 51

БРОЙ  89	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  51  
 
3 
териториални поделения и предоставянето им на трети лица единствено по повод отпускането и 
изплащането на семейни помощи по Закона за семейни помощи за деца. 
 
Прилагам следните документи: 
1. Удостоверение за брутните месечни доходи на семейството за последните 12 календарни месеца, 
предхождащи месеца, през който е подадена заявление-декларацията;  
2. Удостоверение, че детето/децата е/са записано/и като ученик/ци в първи клас на държавно или 
общинско училище, издадено от съответното училище;  
3. Медицински протокол на ЛКК (в случаите по чл. 31, ал. 3 от Правилника за прилагане на Закона за 
семейни помощи за деца); 
4. Експертно решение на ТЕЛК/НЕЛК (за справка) - (само в случаите по чл. 10а, ал. 4, т. 1 от ЗСПД); 
5. Лична карта (за справка); 
6. ..................................................................................................................................................................... 
7. ..................................................................................................................................................................... 
 
Желая сумата да ми бъде преведена по:  
□ 
касов път.........................................................................................ДА/НЕ 
□ 
банков път ……………………………….....................................ДА/НЕ 
IBAN   
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Банка ............................................................................ 
Банков клон................................................................. 
 
Декларатор: 1. ……………………………. 
                                            Дата………….20......г.         
         2. …………………………… 
                                                                                                                                 Гр. ................................. 
 
Длъжностно лице, приело заявление-декларацията:…………………………………………………………... 
                                                                    / име и фамилия, подпис/ 
                                                                                                  Дата ……………20… г., гр. …………………… 
 
ПОПЪЛВА СЕ ОТ ДЛЪЖНОСТНО ЛИЦЕ: 
  
Семейството има/няма право на еднократна помощ за покриване на част от разходите в началото на 
учебната година в размер на ...................................лв. на основание чл. 10а, ал. ....... от Закона за семейни 
помощи за деца. 
В т. ч. в натура:............................................................................................................................................. 
..................................................................................................................................................................................... 
Мотиви при отказ:.......................................................................................................................................……...... 
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
  
Име и фамилия, длъжност:....................................................... - .........................................................      
 
Подпис: .......................................             
 
 
Дата ……………20… г., гр. ……………………    
                                                                                                              
 
Съгласувал: 
 
Име и фамилия, длъжност:....................................................... - .........................................................   
 
Подпис: .......................................             
 
Дата ……………20… г., гр. ......................................     
 
Указания за попълване и подаване на заявление-декларация 
 
Заявление-декларацията се попълва лично от лицата, отговарящи на условията на Закона и се подава по 
настоящ адрес пред съответната дирекция „Социално подпомагане“.  
Към заявление-декларацията следва да се прилагат и документите, посочени в образеца.