Държавен вестник, бр. 71, 2004 г., стр. 7

Б Р О Й  71
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
С Т Р .  7
(4) Докладът за резултатите от разследване-
то и анализа на събитието се изпраща в АЯР в
срока по чл. 12, ал. 1.
(5) Допълнителният доклад по чл. 13, ал. 1
се изпраща в АЯР в срока по чл. 13, ал. 2 и 4.
Чл. 15. Лицензиантът или титулярят на раз-
решение трябва да създаде всички необходими
условия за работата на комисията за разследва-
не и анализ на събитията, като:
1. запазване непроменена обстановката в
мястото на възникване на събитието дотолко-
ва, доколкото това не представлява наруше-
ние на инструкциите и процедурите за дейст-
вия при аварии;
2. предоставяне на неограничен достъп на
членовете на комисията до всички проектни
материали, експлоатационни документи (инс-
трукции, процедури и др.) и до писмените обяс-
нения на персонала;
3. предоставяне на всички експлоатационни
данни, включително диаграми на регистрира-
щите прибори, разпечатки, магнетофонни за-
писи на оперативните разговори, оперативни
дневници;
4. извършване на всички необходими пре-
смятания, лабораторни изследвания, изпитва-
ния и проверки, фотографиране на съоръжения,
системи и компоненти.
Чл. 16. (1) Комисията извършва разследва-
не на събитието, което има за цел да събере и
систематизира необходимата информация за ус-
пешното осъществяване на анализа и оценката
на събитието, определянето на неговите корен-
ни причини и коригиращите мерки.
(2) Разследването се извършва като правило
в следните области:
1. определяне на експлоатационните състо-
яния и другите условия преди възникването на
събитието;
2. хронология на събитието;
3. реакция на съоръженията, системите и
компонентите при възникване на събитието;
4. действия на персонала при възникване на
събитието и в процеса на неговото развитие;
5. предвестници на събитието (ако има та-
кива);
6. реакция на лицензианта или титуляря на
разрешение и предприемане на мерки за въз-
становяване нормалното състояние на съоръ-
жението;
7. радиологични последствия от събитието
(ако има такива);
8. нарушения на нормативните изисквания
на АЯР и на другите специализирани органи за
контрол по чл. 13 ЗБИЯЕ;
9. важност на събитието за безопасността на
съоръжението.
(3) Разследването на събитието започва кол-
кото може по-скоро, за да се осигури, че инфор-
мацията не е загубена или унищожена и че всич-
ки доказателства са налични. Разследването на
събитието не трябва да възпрепятства персона-
ла в неговите действия за достигане на стабил-
но състояние на съоръжението или обекта.
(4) Членовете на персонала, които са участ-
ници или свидетели на събитието, представят
писмени обяснения за събитието. На основата
на писмените обяснения, записите в оператив-
ните дневници и показанията на записващите
прибори комисията пристъпва към възпроиз-
веждане на хронологичната последователност
на събитието, която се актуализира при полу-
чаване на нови данни.
Чл. 17. Разследването на събитието няма за
цел да определя вината на персонала за допус-
нати грешки или нарушения или да дава препо-
ръки за административни мерки. Основната цел
на разследването е да установи фактите, свър-
зани с възникването и развитието на събитие-
то, за да могат да бъдат определени коренните
причини и съответните коригиращи мерки за
подобряване на безопасността на съоръжение-
то или обекта.
Чл. 18. Комисията извършва анализ и оцен-
ка на събитието, които имат за цел да устано-
вят и оценят данните и фактите, свързани със
следните фази на анализа:
1. възпроизвеждане на хронологичната после-
дователност на събитието (какво се е случило);
2. определяне на отказите и нарушенията (как
се е случило събитието);
3. анализ на причините:
а) директна (непосредствена) причина (защо
се е случило събитието);
б) коренна причина (защо не е било предот-
вратено събитието);
4. оценка на важността на събитието за безо-
пасността (какво би могло да се случи);
5. определяне на коригиращите мерки за
предотвратяване повтарянето на събитието.
Чл. 19. (1) В процеса на анализа на базата на
хронологичната последователност на събитие-
то се определят отказите, дефектите, грешките
и нарушенията и съответно се избират тези от
тях, които трябва да бъдат анализирани в дъл-
бочина. Определят се също директните (непос-
редствените) причини за всеки анализиран от-
каз, дефект, грешка или нарушение, коренните
им причини и способстващите фактори.
(2) Анализът на събитията, свързани с чо-
вешкия фактор, трябва да съдържа причините
и обстоятелствата, при които са се проявили
проблемите в човешкото поведение, способст-
вали възникването и развитието на събитието.
В резултат на анализа се определят областите
на човешките грешки и другите проблеми в
човешкото поведение, които могат да бъдат
свързани с процедурите, обучението, комуни-
кациите, взаимодействието човек-машина, уп-
равлението или надзора.
Чл. 20. (1) На базата на определените в хода на
анализа коренни причини за възникване на съби-
тието лицензиантът или титулярят на разреше-
ние определя съответни коригиращи мерки.