Държавен вестник, бр. 15, 2024 г., стр. 64

СТР.  64	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  15
„Приложение № 1 
към чл. 2, ал. 2
ДО
ЦЕНТРАЛНОТО УПРАВЛЕНИЕ
НА НАЦИОНАЛНАТА
АГЕНЦИЯ ЗА ПРИХОДИТЕ
ЗАЯВЛЕНИЕ
□ за първоначално вписване/□ за промяна на обстоятелствата в електронния публичен регистър 
на лице, което по занятие предоставя:
□ услуги за обмяна между виртуални валути и признати валути без златно покритие, 
□ услуги за прехвърляне или обмяна на виртуални активи,
□ услуги по съхраняване на виртуални активи и управление на такива, позволяващо осъществя-
ването на контрол върху активите, 
□ услуги, свързани с публично предлагане на виртуални активи, или
□ е доставчик на портфейли, които предлагат попечителски услуги
1. Наименование, правноорганизационна форма и идентификационен номер на юридическото 
лице/имена и идентификационен номер на физическото лице
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
2. Седалище и адрес на управление на юридическото лице/държава на постоянно пребиваване 
на физическото лице
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
3. Адрес/и на осъществяване на дейността по чл. 4, т. 38 и 39 от Закона за мерките срещу из-
пирането на пари
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
4. Електронен адрес за кореспонденция
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
5. Законен/и представител/и на юридическото лице – заявител:
(наименование, имена, ЕИК/БУЛСТАТ/ЕГН/ЛНЧ/ЛН/служебен номер от регистъра на Националната 
агенция за приходите, адрес за кореспонденция, телефон, електронен адрес за кореспонденция)
5.1. ................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
5.2. ................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
(при необходимост, моля, добавете допълнителни редове)
6. Физическо лице, което е прокурист, управител, член на управителен или контролен орган, 
или на ограничено отговорен съдружник в заявителя, или действителен собственик на юриди- 
ческото лице – заявител:
(имена, ЕИК/БУЛСТАТ/ЕГН/ЛНЧ/ЛН/служебен номер от регистъра на Националната агенция за
приходите, длъжност)
6.1. ................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
6.2. ................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
(при необходимост, моля, добавете допълнителни редове)
7. Лице/а за контакти:
(имена, длъжност, телефон, електронен адрес за кореспонденция)
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
8. Открити платежни сметки в страната и в чужбина
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
(номер на сметката, име на доставчика на платежни услуги, водещ сметката, и бизнес идентифика-
ционен код):
8.1. ................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................