Държавен вестник, бр. 77, 2006 г., стр. 108

С Т Р .  108
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
Б Р О Й  77
5.
Удостоверение от осигурителя или от територи-
алното поделение на НОИ по регистрация, че
майката няма право на обезщетение за бремен-
ност и раждане и за отглеждане на малко дете по
реда на чл. 48а и чл. 52а от Кодекса за социално
осигуряване; придобития осигурителен стаж;
дата на придобиване на осигурителното право
(само в случаите по чл. 8, ал. 4 ЗСПД).
6.
Удостоверение от осигурителя, че никой от чле-
новете на семейството, при което е настанено
детето, не получава обезщетение по чл. 53, ал. 3
от КСО (в случаите на чл. 8, ал. 7 ЗСПД).
7.
Копие от решението на съда за допускане на раз-
вод между съпрузите.
8.
Лична карта (за справка.
9.
.......................................................................................
10. .......................................................................................
Желая сумата да ми бъде преведена
по банков път ........................ ДА/НЕ.
IBAN
Банка....................................... ;
Банков клон .......................... ;
Дата ....... 200... г. 
Декларатор: 1. ................
Гр. ......................
2. ...............
Длъжностно лице, приело молба-декларацията: ...
...............................................................................................
(име, подпис)
Дата ...... 200... г.
Гр. …....................
Попълва се от длъжностно лице:
Майката има/няма право на месечна помощ за от-
глеждане на ................... дете/деца до 1 година в раз-
(брой деца)
мер на ...................................лв. на основание чл. 8,
ал. ...... от Закона за семейни помощи за деца. 
В т. ч. под формата на социална инвестиция: ........
...............................................................................................
...............................................................................................
Мотиви при отказ: ..........................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
Дата ...... 200..  г.
Име, длъжност: ..........
Гр. ......................
Подпис:  .......................  
Указания за попълване и подаване на молба-
декларация
Молба-декларацията се попълва лично от лица-
та, отговарящи на условията на закона, и се подава
по постоянен адрес пред съответната дирекция “Со-
циално подпомагане”. 
Към молба-декларацията следва да се прилагат
и документите, посочени в образеца.
Приложение № 5
към т. 5
ДО
ДИРЕКТОРА
НА  ДИРЕКЦИЯ
“СОЦИАЛНО
ПОДПОМАГАНЕ”
ГРАД    ....................
 МОЛБА-ДЕКЛАРАЦИЯ
за получаване на целева помощ за ученици
От .................................. , ЕГН.........................................
(име, презиме, фамилия)
Постоянен адрес: гр. (с.) ............. , община .............. ,
обл. ......................................................................................
ж. к. ........................... , бул./ул. ................ ,…№ ........... ,
бл. ......., вх. .......... , ет. ......, ап........, тел: ................
Лична карта № ....................., издадена на ..............,
от МВР—гр. .......................................................................
Гражданство: .........................................
Осигурен .................................... ДА/НЕ
Пенсионер ................................. ДА/НЕ
Самоосигуряващ се ................. ДА/НЕ
Неосигурен ................................ ДА/НЕ
Учащ се редовна форма на
обучение ..................................... ДА/НЕ
—във ВУЗ ....................... ДА/НЕ
—в колеж ........................ ДА/НЕ
—в средно учебно
заведение ........................ ДА/НЕ
Семейство на роднини,
близки или приемно семей-
ство, в което е настанено
детето по реда на чл. 26
от Закона за закрила на
детето .......................................... ДА/НЕ
ДЕКЛАРИРАМ:
1. Семейно положение: ..................................................
2. Съпруг: .......................................... , ЕГН ...................
(име, презиме, фамилия)
Постоянен адрес: гр. (с.) ............ , община .............. ,
обл. ..................................................................................... ,
ж. к. ..........................., бул./ул. ................…№ ........... ,
бл........., вх. ............, ет. ......., ап. ........ , тел: ............
Лична карта № ....................... , издадена на.............. ,
от МВР—гр. ......................................................................
Гражданство: .........................................
Осигурен .................................... ДА/НЕ
Пенсионер ................................. ДА/НЕ
Самоосигуряващ се ................. ДА/НЕ
Неосигурен ................................ ДА/НЕ
Учащ се редовна форма на
обучение ..................................... ДА/НЕ
Семейство на роднини,
близки или приемно семей-
ство, в което е настанено
детето по реда на чл. 26
от Закона за закрила на
детето .......................................... ДА/НЕ
3.
Деца (родени, припознати, осиновени, доведе-
ни, заварени, настанени по реда на чл. 26 от За-
кона за закрила на детето):
№ Име, презиме,
ЕГН Удостоверение за Граждан-
фамилия
раждане  №/дата
ство
1.
 
 
 
 
2.
 
 
 
 
3.
 
 
 
 
4.
 
 
 
 
5.
 
 
 
 
6.
4.
Детето/децата ми не е/не са настанено/и за отглеж-
дане в специализирана институция за деца на пъл-
на държавна издръжка.
5.
Детето/децата ми е/са записано/записани за пър-
ви път в държавно/общинско училище за обуче-
ние в първи клас на учебната 200.../ 200...година.
6.
Отглеждам детето/децата си в страната.
7.
Брутният доход на семейството ми за предход-
ните дванадесет месеца е: