Държавен вестник, бр. 64, 2011 г., стр. 48

СТР.  48	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  64
Приложение № 27
ДО
ОБЩИНСКАТА ИЗБИРАТЕЛНА КОМИСИЯ
ОБЩИНА .....................................................................
ОБЛАСТ .......................................................................
ЗАЯВЛЕНИЕ
за регистрация на инициативен комитет за издигане
кандидатура на общински съветник
(по чл. 97, ал. 5, т. 3, ал. 6 – 8 от  Изборния кодекс)
1. ......................................................................................................, ЕГН/ЛН..............................................,
	
(собствено, бащино (ако е приложимо) и фамилно име)
постоянен адрес/адрес на пребиваване ......................................................................................................,
2. ......................................................................................................, ЕГН/ЛН..............................................,
	
(собствено, бащино (ако е приложимо) и фамилно име)
постоянен адрес/адрес на пребиваване .......................................................................................................,
3. ......................................................................................................, ЕГН/ЛН...............................................
	
(собствено, бащино (ако е приложимо) и фамилно име)
постоянен адрес/адрес на пребиваване .......................................................................................................,
...................................................................................................................…………………………...............................
7. .......................................................................................................................................................................
Заявяваме за регистрация инициативен комитет за издигане на 
......................................................................................................, ЕГН/ЛН .................................................,
	
(собствено, бащино (ако е приложимо) и фамилно име)
постоянен адрес/настоящ адрес/адрес на пребиваване ..............................................................................
за независим кандидат за ...............................................................................................................................
	
(общински съветник)
в изборите за общински съветници и кметове на 23 октомври 2011 г. в
...........................................................................................................................................................................
(община)
Прилагаме следните документи:
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
Лице, представляващо инициативния комитет: ...................................................................................................
(собствено, бащино (ако е приложимо) и фамилно име)
Адрес за кореспонденция, телефон, факс, електронен адрес и лице за контакти: 
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
	
Съгласни сме личните ни данни да бъдат обработвани във връзка с произвеждане на изборите за 
общински съветници и кметове на 23 октомври 2011 г.
Подписи:
1. ............................................................
2. ............................................................
3. ............................................................
. ..............................................................
7. ............................................................
За издигане на независим кандидат в изборите за общински съветници и кметове се създава инициативен 
комитет от 3 до 7 избиратели с постоянен адрес (адрес на пребиваване за гражданите на друга държа­
ва – членка на Европейския съюз) на територията на изборния район (територията на съответната община).
Всеки избирател може да участва само в един инициативен комитет. 
Членовете на инициативния комитет определят с решение лицето, което да го представлява. 
Лицето, представляващо инициативния комитет, подава в ОИК не по-късно от 55 дни преди изборния 
ден заявление за регистрация, подписано от всички членове на инициативния комитет. 
Към заявлението се прилагат: 
1. решение за създаване на инициативния комитет и решение за определяне на лицето, което да го 
представлява; 
2. нотариално заверени образци от подписите на лицата, участващи в инициативния комитет; 
3. декларация по образец, подписана от всеки член на инициативния комитет, че отговаря на условията 
по чл. 3 от ИК; 
4. декларация по образец, подписана от всеки член на инициативния комитет, че няма да обработва и 
предоставя личните данни на включените в подписката за подкрепа на независимия кандидат лица за други 
цели освен предвидените в Изборния кодекс; 
5. удостоверение за новооткрита банкова сметка на лицето, представляващо инициативния комитет, 
която ще обслужва само предизборната кампания. 
Под съкращението „ЛН“ се разбира личен номер на гражданин на друга държава – членка на Европейския съюз.
Инициативният комитет може да организира подписката и да представи кандидатурата на незави­
симия кандидат за регистрация след регистрацията си в ОИК.