Държавен вестник, бр. 37, 2009 г., стр. 74

С Т Р .  74
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
Б Р О Й  37
ки или в приемно семейство по реда на чл. 26 от
Закона за закрила на детето (само в случаите по
чл. 6а, ал. 5 ЗСПД и §15 ПЗРЗСПД);
4. Лична карта (за справка);
5. ............................................................................................
6. ............................................................................................
Желая сумата да ми бъде преведена по банков път
................................ ДА/НЕ.
IBAN
Банка....................................... ;
Банков клон ...........................
*Забележка.
Дата ....... 200.. г. 
Декларатор: 1. ................
Гр. ......................
2. ...............
Длъжностно лице, приело молба-декларацията:...
................................................................................................
(име, подпис)
Дата ...... 200.. г.
Гр. …....................
ПОПЪЛВА СЕ ОТ ДЛЪЖНОСТНО ЛИЦЕ:
Лицето има/няма право на еднократна парична по-
мощ за отглеждане на.................. дете/деца в размер
(брой деца)
общо на:
o
.............
лв. на основание чл.6а, ал. ..... от
Закона за семейни помощи за деца.
o
.............
лв. на основание чл.8в, ал. ..... от
Закона за семейни помощи за деца.
o
.............
лв. на основание §15 от ПЗР на За-
кона за семейни помощи за деца.
Мотиви при отказ: ...........................................................
................................................................................................
Дата ...... 200..  г.
Име, длъжност: .............
Гр. ......................
Подпис:  ...........................
Указания за попълване и подаване на молба-
декларация
Молба-декларацията се попълва лично от лицата,
отговарящи на условията на закона, и се подава по
постоянен адрес пред съответната дирекция “Соци-
ално подпомагане”.
* Към молба-декларацията следва да се прилагат и
документите, посочени в образеца.
Приложение № 6
към т. 6
ДО
ДИРЕКТОРА
НА  ДИРЕКЦИЯ
“СОЦИАЛНО
ПОДПОМАГАНЕ”
ГРАД    ....................
МОЛБА-ДЕКЛАРАЦИЯ
за получаване на целева помощ за ученици
От ....................................., ЕГН ....................................
(име, презиме, фамилия)
Постоянен адрес: гр. (с.)............, община ................ ,
обл. ...................................................................................... ,
ж. к. ..................., бул./ул. ....................... № .............. ,
бл. ......... , вх. ......... , ет. ........, ап. ......., тел:............ .
Лична карта №…..............., издадена на.......................
от МВР гр. ..........................................................................
Гражданство: ............................................................
Осигурен ....................................................... ДА/НЕ
Пенсионер .................................................... ДА/НЕ
Самоосигуряващ се .................................... ДА/НЕ
Неосигурен ................................................... ДА/НЕ
Учащ се редовна форма на обучение ... ДА/НЕ
—във ВУЗ ......................................... ДА/НЕ
—в колеж ......................................... ДА/НЕ
—в средно учебно заведение ...... ДА/НЕ
Семейство на роднини, близки или
приемно семейство, в което е нас-
танено детето по реда на чл. 26 от
Закона за закрила на детето… ................. ДА/НЕ
ДЕКЛАРИРАМ:
1. Семейно положение: ...................................................
2. Съпруг: .............................., ЕГН ............................. ,
(име, презиме, фамилия)
Постоянен адрес: гр. (с.) ..........., община ................ ,
обл. ...................................................................................... ,
ж. к. .............., бул./ул. ......................... № .................. ,
бл. ......... , вх. ......... , ет. ........, ап. ......., тел:............ .
Лична карта №…..............., издадена на.......................
от МВР гр. ..........................................................................
Гражданство: ............................................................
Осигурен ....................................................... ДА/НЕ
Пенсионер .................................................... ДА/НЕ
Самоосигуряващ се .................................... ДА/НЕ
Неосигурен ................................................... ДА/НЕ
Учащ се редовна форма на обучение ... ДА/НЕ
Семейство на роднини, близки или
приемно семейство, в което е нас-
танено детето по реда на чл. 26 от
Закона за закрила на детето… ................. ДА/НЕ
3. Деца (родени, припознати, осиновени, доведени,
заварени, настанени по реда на чл. 26 от Закона за
закрила на детето):
№
Име,
ЕГН
Удостове-
Граждан-
презиме,
рение за
ство
фамилия
раждане
№/дата
1.
 
 
 
 
2.
 
 
 
 
3.
 
 
 
 
4.
 
 
 
 
5.
 
 
 
 
6.
 
 
 
4. Детето/децата ми не е/не са настанено/и за от-
глеждане в специализирана институция за деца на
пълна държавна издръжка.
5. Детето/децата ми е/са записано/записани за пър-
ви път в държавно/общинско училище за обучение в
първи клас на учебната 200.../ 200... г.
6. Отглеждам детето/децата си в страната.
7. Брутният доход на семейството ми за предходните
дванадесет месеца е:
Месец, година
Брутен доход
Брутен доход
(цифром )
(словом )
 
 
Общо
Средномесечно