Държавен вестник, бр. 81, 2009 г., стр. 37

БРОЙ  81	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  37  
Приложение № 3
към чл. 10, ал. 4
МЕДИЦИНСКО СВИДЕТЕЛСТВО
№..............................................................................
от.................................................................200.... г.
за здравословно състояние, проведени медицин­
ски изследвания и специални нужди на детето
Имена на детето: ..................................................
ЕГН:.........................................................................
Пол: ........................................................................
Дата на раждане: .................................................
Място на раждане: ...............................................
.................................................................................
Към настоящия момент детето се отглежда във: 
– специализирана институция.............................
– ..............................................................................
(наименование на специализираната институция)
приемно семейство................................................
– ..............................................................................
– (имена, адрес)
– при родителите си..............................................
.................................................................................
– (имена, адрес)
– при други лица...................................................
.................................................................................
– (имена, адрес, в какво качество)
– Къде е живяло детето от раждането до този 
момент: 
– в болница.............................................................
от ............................... до.........................................
– (наименование на болницата)
– при родителите си от...................................  до	
– в специализирана институция..........................
.................................................................................
– (наименование на специализираната инсти­
туция)
от ................................... до......................................
– в приемно семейство от...............................  до	
– при други лица от.........................................  до	
-------------------------------------------------------------
Детето е родено от.........  (поредна бременност)
нормално протекла или.......................................
опишете усложненията: 
Механизъм на раждане: ......................................
Тегло при 
раждане ............ кг 
Към датата
на доклада ................. кг 
Дължина при 
раждане ............ см 
Към датата
на доклада ................. см 
Фамилна обремененост на детето:.....................
.................................................................................
APGAR:  (показатели от 0 т. до 2 т.).................
– сърдечна честота:...............................................
– цвят на кожата:..................................................
– дишане:................................................................
– мускулен тонус:..................................................
– рефлекторна възбудимост:................................
Обща клинична оценка:.......................................
.................................................................................
.................................................................................
Изследване:  трансфонтанална ехография (дата 
и година).................................................................
Резултати:...............................................................
.................................................................................
.................................................................................
Първо захранване на детето:...............................
Вид на храненето:    естествено
изкуствено
смесено 
Алергии към храни и медикаменти:..................
.................................................................................
Ваксинации: 
Хепатит В – дата на ваксиниране.......................
.................................................................................
БЦЖ – дати на ваксиниране и реваксиниране:.
.................................................................................
.................................................................................
Дифтерия – дати на ваксиниране и реваксиниране: 
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
Тетанус – дати на ваксиниране и реваксиниране.
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
Коклюш – дати на ваксиниране и реваксини­
ране......................................................................
.................................................................................
Полиомиелит – дати на ваксиниране и ревак­
синиране
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
Морбили – дати на ваксиниране и реваксини­
ране.........................................................................
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
Рубеола – дати на ваксиниране и реваксини­
ране.....................................................................
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
Паротит – дати на ваксиниране и реваксини­
ране......................................................................
.................................................................................
.................................................................................
Дифтерия, тетанус – дати на реваксиниране....
.................................................................................
.................................................................................
Манту – проба и дати на реваксиниране 
(БЦЖ).....................................................................
.................................................................................
.................................................................................
Тетанус, дифтерия – дати на реваксиниране.....
.................................................................................
.................................................................................
Други имунизации:...............................................
Дата на ваксиниране:...........................................
Ако детето не е ваксинирано срещу някое от 
изброените по-горе заболявания или други за­
болявания, да се посочат причините за това:..
.................................................................................
.................................................................................