Държавен вестник, бр. 67, 2011 г., стр. 5

БРОЙ  67	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  5  
Посочвам следния адрес за съобщения и контакти:
Адрес: ...........................................................................
Име: .............................................................................
Телефон ............., факс .................., е-mail ....................
УВАЖАЕМИ ГОСПОДИН/ГОСПОЖО 
УПРАВИТЕЛ,
На основание чл. 14 във връзка с чл. 15 от 
Наредба № 10 от 2009 г. за условията и реда за 
заплащане на лекарствени продукти по чл. 262, 
ал. 5, т. 1 от Закона за лекарствените продукти 
в хуманната медицина, на медицински изделия 
и на диетични храни за специални медицински 
цели заявявам, че желая да се заплащат от НЗОК 
следните продукти: 
1. ...................................................................................
(наименование на медицинското изделие/диетичната 
храна за специални медицински цели, вид, опаковка)
2. ...................................................................................
3. ...................................................................................
Медицинските изделия/диетичните храни за 
специални медицински цели ще се разпростра­
няват до аптеките, сключили договор с НЗОК, 
от следните търговци на едро:
1. .....................................................................................
(наименование на лицето, притежаващо разрешение за 
търговия на едро с медицински изделия, издадено по 
реда на ЗМИ/удостоверение за регистрация на обект 
за търговия с храни, издадено по реда на Закона за 
храните)
2. ..................................................................................
Прилагам следните документи:
1. Декларации за съгласие от посочените търговци 
на едро за доставка на медицинските изделия/
диетичните храни за специални медицински цели.
(прилагат се декларации от всички посочени търговци 
на едро)
2. Копие от документи, удостоверяващи изис­
кванията по чл. 12. 
(прилагат се документи за всеки един от посочените 
по-горе в заявлението продукти)
Дата: ............... 	    .....................................................
                           (подпис и печат  на заявителя)“
§ 21. Създава се приложение № 5 към 
чл. 16, ал. 2:
„Приложение № 5
към чл. 16, ал. 2
ДО ДИРЕКТОРА НА
РЗОК ГР. .....................
З А Я В Л Е Н И Е
От .................................................................................,
(посочва се лицето, притежаващо разрешение, из­
дадено по реда на ЗЛПХМ, за търговия на дребно с 
лекарствени продукти)
представлявано от ....................................................,
ЕИК/БУЛСТАТ № ...................................................,
IBAN ...........................................................................,
BIC ..............................................................................,
банка (клон) ...............................................................,
тел./факс № ................................................................,
e-mail ............................................................................
Разрешение за търговия на дребно с лекарстве­
ни продукти № .........................../ .........................., 
издадено от министъра на здравеопазването 
Адрес на аптеката: област ....................................,
община ....................................., гр./с. ........................
............................................., ул. № ………………..............
................................, тел. ...............................................
............., факс: ..............................................................,
ръководител на аптеката ........................................,
маг. фарм. ...................................................................
........................................................................................
(имена по документ за самоличност, ЕГН, УИН)
Адрес за кореспонденция: ......................................
телефон .....................................................................,
факс: ............................................................................,
е-mail ............................................................................,
моб. телефон ..............................................................
УВАЖАЕМИ ГОСПОДИН/ГОСПОЖО 
ДИРЕКТОР,
На основание чл. 16, ал. 2 от Наредба № 10 от 
2009 г. за условията и реда за заплащане на 
лекарствени продукти по чл. 262, ал. 5, т. 1 от 
Закона за лекарствените продукти в хуманната 
медицина, на медицински изделия и на диетични 
храни за специални медицински цели канди­
датствам за сключване на договор за отпускане 
на следните продукти, заплащани напълно или 
частично от НЗОК: 
1. Диетични храни за специални медицински 
цели	
	
	
	
	

2. Медицински изделия:
за стомирани болни 	 	
	

глюкомери и тест ленти 	
	

……………………………............. 	
	
 
(отбелязват се групите, които изпълнителят желае 
да отпуска)
Прилагам следните документи: 
.......................................................................................
................................................................ .......................
........................................................................................
Дата: ............... 	    .....................................................
                           (подпис и печат  на заявителя)“
§ 22. Създава се приложение № 6 към 
чл. 16, ал. 2:
„Приложение № 6
към чл. 16, ал. 2
Условия и ред за сключване на индивидуални 
договори за отпускане и заплащане на меди­
цински изделия и диетични храни за специални 
медицински цели
I. Основни изисквания към кандидатите за 
сключване на договор за отпускане на меди­
цински изделия и диетични храни за специал­
ни медицински цели, заплащани напълно или 
частично от НЗОК:
1. Да притежава актуално разрешение за 
търговия на дребно с лекарствени продукти в 
аптека, издадено по реда на ЗЛПХМ.
2. Да не е обявен в несъстоятелност.
3. Да не е в производство по ликвидация 
(посоченото изискване не се отнася за ЕТ).
4. Да е сключил трудови договори със съ­
ответен брой магистър-фармацевти съобразно 
посоченото от него работно време съгласно 
Наредба № 28 от 2008 г. за устройството, реда 
и организацията на работата на аптеките и но­
менклатурата на лекарствените продукти (обн., 
ДВ, бр. 109 от 2008 г.; изм., бр. 67 от 2010 г.).