Държавен вестник, бр. 57, 2016 г., стр. 135

БРОЙ  57	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  135  
Приложение № 17 
към чл. 75, ал. 1
Програма за ТГС „<посочете наименованието>“
МЕСЕЧЕН ФИНАНСОВ ОТЧЕТ
Към ...................., ........... г.1
Размерът на изплатените средства през месец ...................., .......... г.  възлиза общо на : ___________,___ 
евро, от които: 
(заличете там, където е необходимо)
– XXXX евро авансови плащания 
– XXXX евро междинни плащания 
– XXXX евро окончателни плащания 
Аз, долуподписаният <посочете име и длъжност>, ръководител на управляващия орган на Програма 
за ТГС <посочете наименованието>, определен с <посочете акт за определяне на ръководителя>, с 
настоящото декларирам, че: 
(заличете там, където е необходимо)
–	
Изплатената сума за авансово плащане се базира на изпълнение на изискванията, включени в 
Наредба № Н-3 от 2016 г. за определяне на правилата за плащания, за верификация и сертификация 
на разходите, за възстановяване и отписване на неправомерни разходи и за осчетоводяване, както 
и сроковете и правилата за приключване на счетоводната година по оперативните програми и 
програмите за европейско териториално сътрудничество и е до установения праг в тази наредба;
–	
Изплатената сума за междинно и/или окончателно плащане включва само разходи, верифицира-
ни от контрольорите и управляващия орган преди изплащането им от управляващия орган към 
бенефициентите; 
–	
В резултат от извършените управленски проверки и получената увереност управляващият орган 
гарантира, че: включените в настоящия финансов отчет разходи за междинно и/или окончателно 
плащане са действително извършени; разходите и дейностите са в съответствие с изискванията 
на приложимото национално и европейско законодателство; съфинансираните стоки и/или услуги 
и/или строително-ремонтни дейности са действително доставени, извършени и осъществени и 
представените от бенефициента искания за плащане са верни и точни; 
–	
В резултат на извършените проверки и получената увереност управляващият орган гарантира, 
че не е налице двойно финансиране за включените във финансовия отчет извършени  разходи от 
други програми на Общността или от национални средства или за други програмни периоди; 
–	
Предоставените данни са точни и са получени като резултат от счетоводната система, базирани 
на придружаващи документи, които могат да бъдат проверени; 
–	
Придружаващите документи са и ще останат на разположение съгласно чл. 140 на Регламент на 
Комисията (EО) 1303/2013.
Дата: 	
	
	
Име и фамилия на ръководителя на управляващия орган с главни букви
Обобщени данни за договорените средства към  …. <дата>2
(евро)
Приоритетна ос
Договорени средства от началото на програмата до …. <дата>2
ЕС
българско 
национално 
съфинанси-
ране
ХХХХ3 национално съфинансиране
допълнителен собствен принос на 
бенефициента
национално съфи-
нансиране, изпла-
тено с публични 
средства
национално съ-
финансиране, 
изплатено с част-
ни средства4
допълнителен 
собствен принос, 
изплатен с пуб-
лични средства
допълнителен 
собствен при-
нос, изплатен с 
частни средства4
1
2
3 
4
5
6
7
Приоритетна ос 1
 
 
 
 
 
 
Приоритетна ос 2
 
 
 
 
 
 
……………..
 
 
 
 
 
 
Приоритетна ос N  
 
 
 
 
 
ОБЩО:
 
 
 
 
 
 
1 Посочва се последният ден на месеца, за който се отнася финансовият отчет.
2 Последният ден на предходния месец.
3 Посочва се страната партньор.
4 Посочва се приносът, направен от частноправни бенефициенти.
Програма за ТГС „<посочете наименованието>“
Месечен финансов отчет към ...................., ........... г.