Държавен вестник, бр. 67, 2009 г., стр. 30

СТР.  30	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  67
„Приложение № 1 
към чл. 1, ал. 1
Вх. № ....................../20........г.
ДО
ДИРЕКТОРА НА РАЙОННОТО/СТОЛИЧНОТО
УПРАВЛЕНИЕ „СОЦИАЛНО ОСИГУРЯВАНЕ“
ГР. ………………………………………………................
З А Я В Л Е Н И Е
за
отпускане на парично обезщетение за безработица на основание чл. 54а от КСО
От ..........................................................................................................................................................................,
(име, презиме и фамилия на лицето)
ЕГН/ЛНЧ ..............................................................................................................................................................,
постоянен/настоящ адрес .........................................………....................................…..………...................................,
	
(вписва се адресът, по който се подават документите)
адрес за кореспонденция ......................................................................................................................................,
	
(град/село, ПК, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)
телефон, мобилен телефон, електронен адрес в интернет .................................................................................
..................................................................................................................................................................................
ГОСПОДИН (ГОСПОЖО) ДИРЕКТОР,
Моля да ми бъде отпуснато парично обезщетение за безработица по постоянен/настоящ адрес. 
Правоотношението ми с .................................................................................................................................
	
 (наименование на осигурителя, адрес и ЕИК по БУЛСТАТ)
..................................................................... е прекратено считано от ...............................................................
	
 (дд/мм/гггг) 
Имам завършена образователна степен ................................................................ в областта на ..............
.............................................. науки.
ДЕКЛАРИРАМ следните обстоятелства:
1. Не упражнявам трудова дейност, за която подлежа на задължително осигуряване по чл. 4 от Ко­
декса за социално осигуряване. 
2. Нямам отпусната пенсия за осигурителен стаж и възраст или професионална пенсия за ранно 
пенсиониране.
3. Не получавам/получил съм парично обезщетение за временна неработоспособност или за бременност 
и раждане след прекратяване на осигуряването за периода от .................................... до .................................
 	
(дд/мм/гггг) 	
(дд/мм/гггг) 
4. Не получавам/получил съм обезщетение за оставане без работа по чл. 222, ал. 1 от Кодекса на 
труда, чл. 106, ал. 2 и чл. 107, ал. 3 от Закона за държавния служител или чл. 58, ал. 3 от Закона за вис­
шето образование за периода от ..................... до .........................
	
 (дд/мм/гггг) 	
(дд/мм/гггг)
Забележка. Ненужното се зачертава. Попълват се съответните данни.
ПРИЛАГАМ следните документи:
1. Документ за самоличност (за справка).
2. Оригинал (за справка) и копие на удостоверение за настоящ адрес за лицата, избрали да подадат 
документи по настоящ адрес. 
3. Документ от Агенцията по заетостта за регистрация като безработен.
4. Оригинал (за справка) и копие от акта за прекратяване на правоотношението № ............................
5. Документ/и, удостоверяващ/и общ трудов и/или служебен стаж, и/или осигурителен стаж, и/или 
стаж, зачетен на основание на международен договор в областта на социалното осигуряване, по който 
Република България е страна.
6. Декларация за банковата сметка за изплащане на паричното обезщетение за безработица/дълго­
трайна безработица, по образец съгласно приложение № 4 към чл. 1, ал. 4 от наредбата.
7. Други ......................................................................................................................
Забележка. С ограждане на съответната цифра се отбелязва кои от изброените документи са приложени.
ИЗВЕСТНО МИ Е, че: 
1. В 7-дневен срок от настъпване на промяна в декларираните обстоятелства трябва да подам декла­
рация за промяна в обстоятелствата за изплащане на паричното обезщетение за безработица/дълготрайна 
безработица – приложение № 5 към чл. 7 от наредбата. Ако не изпълня това задължение, извършвам 
административно нарушение, за което нося административнонаказателна отговорност по чл. 349 КСО. 
2. Съгласно чл. 114, ал. 1 КСО трябва да възстановя неправомерно полученото по моя вина обезще­
тение заедно с дължимата лихва. 
3. За деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс. 
Дата ...................................... 	
Подпис: ...............................
Гр. (с.) ..................................