Държавен вестник, бр. 57, 2015 г., стр. 57

БРОЙ  57	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  57  
11.  През периода на ...........................................................................................................................................................
(бременност и раждане за остатъка до 410 календарни дни по чл. 50, ал. 1 и чл. 51 
КСО/раждане на дете по чл. 50, ал. 6 КСО до 15 календарни дни/раждане на дете по 
чл. 50, ал. 7 КСО след навършване на 6-месечна възраст на детето – за остатъка до  
410 календарни дни/осиновяване на дете от 2- до 5-годишна възраст по чл. 53а КСО/осиновя-
ване на дете от 2- до 5-годишна възраст по чл. 53а КСО след изтичане на 6 месеца от деня 
на предаване на детето за осиновяване – за остатъка до 365 календарни дни/отглеждане на 
малко дете по чл. 53 КСО)
продължавам да упражнявам трудова дейност като самоосигуряващо се лице.
12.	Прекъснал/а/прекратил/а съм упражняването на трудова дейност като самоосигуряващо се лице по чл. 4, 
ал. 3 КСО – отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1 и чл. 51; чл. 50, ал. 6; чл. 50, ал. 7; чл. 53; чл. 53а 
и чл. 54 КСО.
13.	Започнал/а съм упражняване на трудова дейност, за която подлежа на задължително осигуряване за общо 
заболяване и майчинство по чл. 4 КСО – отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1 и чл. 51; чл. 50, 
ал. 6 и чл. 50, ал. 7 КСО, които се изплащат на основание чл. 52 КСО след прекратяване на осигуряването.
14.	Дал/а съм съгласие детето ми да се отглежда от някое от лицата по чл. 164, ал. 3 КТ (баща, баба или 
дядо) – отнася се за обезщетенията по чл. 53 и 54 КСО.
15.	Правоотношението/осигуряването на майката/осиновителката е прекратено – отнася се за обезщетения-
та по чл. 50, ал. 7 и чл. 53 КСО.
16.	Правоотношението/осигуряването на осиновителката е прекратено – отнася се за обезщетенията по чл. 53а 
КСО, когато осиновител при пълно осиновяване на дете от 2- до 5-годишна възраст получава обезщетение 
след изтичане на 6 месеца от деня на предаване на детето за осиновяване – за остатъка до 365 дни.
17.	Настойничеството ми е прекратено от кмета на общината или от определеното от него длъжностно 
лице – отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1 и чл. 51; чл. 53 и чл. 54 КСО.
18.	Настаняването на детето по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето e прекратено съгласно съдебно 
решение/заповед на директора на дирекция „Социално подпомагане“ – отнася се за обезщетението по 
чл. 53 КСО за лицата, при които е настанено дете по този ред.
19.	Бракът с майката на детето ми е прекратен – отнася се за обезщетението по чл. 50, ал. 6 КСО.
20.	Не живея в едно домакинство с майката на детето – отнася се за обезщетенията по чл. 50, 
ал. 6 КСО.
21. Други обстоятелства .....................................................................................................................................................
22.	Личната ми банкова сметка за изплащане на паричното обезщетение е променена, както следва:
IBAN ....................................................................................................................., BIC ................................................,
при банка .....................................................................................................
                                       (наименование)
Забележка. Отбелязва се декларираното обстоятелство. Там, където е необходимо, се попълват съответните 
данни.
ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:
В срок 3 работни дни от промяна в декларираните обстоятелства се задължавам да подам ново удосто­
верение. При неизпълнение на това задължение нося административнонаказателна отговорност по реда на 
чл. 349 КСО.
Съгласно чл. 114, ал. 1 КСО следва да възстановя неправомерно полученото по моя вина обезщетение 
заедно с дължимата лихва.
За деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс. 
Дата .......................................	
........................................................................................
гр. (с.) ....................................	
(име, фамилия, подпис и печат)
Указания
за попълване на удостоверение – приложение № 11 към чл. 11, ал. 2, от самоосигуряващо се лице относно 
правото на парично обезщетение при бременност и раждане, отглеждане на малко дете и осиновяване на 
дете от 2- до 5-годишна възраст 
Удостоверението се представя за изплащане на парично обезщетение при бременност и раждане, 
отглеждане на малко дете и осиновяване на дете от 2- до 5-годишна възраст от самоосигуряващите 
се лица по чл. 4, ал. 3, т. 1, 2 и 4 от Кодекса за социално осигуряване (КСО) – лицата, регистрирани 
като упражняващи свободна професия и/или занаятчийска дейност, лицата, упражняващи трудова 
дейност като еднолични търговци, собственици или съдружници в търговски дружества, и физическите 
лица – членове на неперсонифицирани дружества, регистрираните земеделски стопани и тютюноп­
роизводители, които са избрали да се осигуряват и за общо заболяване и майчинство, за изплащане 
на парични обезщетения от държавното обществено осигуряване. Удостоверението се представя и за 
лицата по чл. 4, ал. 9 КСО.
Навсякъде в удостоверението датите се попълват от ляво надясно в две позиции за ден, две по­
зиции за месец и четири позиции за година.