Държавен вестник, бр. 90, 2012 г., стр. 61

БРОЙ  90	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  61 
Приложение № 52
ОБРАЗЕЦ НА ПЛИК ЗА ГЛАСУВАНЕ
(чл. 18, ал. 1 от ЗПУГДВМС)
Плик – хартиен, с размери 162/114 мм
допустимо отклонение ± 3 мм
непрозрачен
Приложение № 53
ОБРАЗЕЦ НА БЮЛЕТИНА
ЗА ГЛАСУВАНЕ НА НАЦИОНАЛНИЯ РЕФЕРЕНДУМ НА 27 ЯНУАРИ 2013 Г.
(чл. 17 от ЗПУГДВМС)
НАЦИОНАЛЕН РЕФЕРЕНДУМ
Да се развива ли ядрената енергетика в Република България 
чрез изграждане на нова ядрена електроцентрала?
ДА
НЕ
Бюлетините за произвеждане на националния референдум са бели.
Всяка бюлетина съдържа надпис „Национален референдум“; въпроса, на който гласоподавателите трябва да 
отговорят и срещу който има две хоризонтално поставени оградени полета с надписи „да“ и „не“ в тях.
Думите „да“ и „не“ се изписват с еднакъв едър шрифт.
Приложение № 54
ДЕКЛАРАЦИЯ
(по чл. 154, ал. 1 от ИК във вр. с § 2 от ПЗР на ЗПУГДВМС)
Подписаният(ата) ................................................................................................................................................,
(собствено, бащино, фамилно име)
ЕГН .............................., лична карта/зелен паспорт за гражданите по § 9а от ПЗР на ЗБЛД № ......................., 
издаден на .................. от ...................., постоянен адрес ..............................................................................................
................................................................................................................................................................................................
ДЕКЛАРИРАМ, ЧЕ:
направеното от мен дарение  на:
……………...................................................................................................................................................................................
(инициативен комитет по чл. 10, ал. 1, т. 5 от ЗПУГДВМС, инициирал националния референдум, или на 
инициативен комитет, регистриран като застъпник на алтернативната позиция)
представляващо ...................................................................................................................................................................
в размер на .................................. лв., е със следния произход:
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
Известна ми е наказателната отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс за деклариране на 
неверни обстоятелства.
Дата .............................................
Декларатор: .......................................
(подпис)
Декларацията се подава пред инициативен комитет по чл. 10, ал. 1, т. 5 от ЗПУГДВМС, инициирал 
националния референдум, или пред инициативен комитет, регистриран като застъпник на алтернативната 
позиция, в полза на който се прави дарението.
Декларацията се подава от всяко физическо лице – български гражданин, общият размер на даренията 
на което надхвърля 1000 лева.