Държавен вестник, бр. 105, 2014 г., стр. 58

СТР.  58	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  105
Образец № 3  
НАИМЕНОВАНИЕ/ИМЕ НА ПРЕДПРИЯТИЕТО ИЛИ НА САМООСИГУРЯВАЩОТО СЕ ЛИЦЕ  
 
ЕИК/Служебен № от регистъра на НАП 
Териториална дирекция на НАП по регистрация 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Адрес за кореспонденция  >> 
(гр./с., община/район, ж.к., ул., №, бл., вх., ап.)
 
 
Изходящ номер >> 
 
Дата на издаване >> 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
СЛУЖЕБНА БЕЛЕЖКА  
за доходи от друга стопанска дейност и/или от наем или от друго възмездно предоставяне  
за ползване на права или имущество  
(по чл. 45, ал. 4 от ЗДДФЛ) 
 
 
Настоящата служебна бележка се издава на: 
Собствено име, презиме  
и фамилно име
>>
ЕГН/ЛНЧ/сл. № от 
регистъра на НАП >>  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
в уверение на това, че през 201 … година е придобил/а облагаем доход, както следва:      
 
 
№ 
 
Доходи с код 301 
Доходи с код от 302 до 
305 
Доходи с код 306 и 
307 
Доходи с код от 401 
до 403 
1 
Размер на изплатения доход 
 
 
 
 
код 
Вид на дохода: 
301 
Доходи от дейност като регистриран земеделски производител за производство на непреработени продукти от селско стопанство, с изключение на доходите 
от производство на декоративна растителност 
302 
Доходи от дейност за производство на преработени или непреработени продукти от селско стопанство, извън тези с код 301, включително доходи от 
продажба на произведена декоративна растителност 
303 
Доходи от горско стопанство (включително от събиране на диворастящи билки, гъби и плодове); от ловно стопанство и от рибно стопанство 
304 
Авторски и лицензионни възнаграждения, включително за доходи от продажба на изобретения, произведения на науката, културата и изкуството от техните 
автори, както и възнаграждения на артисти-изпълнители 
305 
Доходи от упражняване на занаят, които не се облагат с патентен данък по реда на Закона за местните данъци и такси 
306 
Доходи от упражняване на свободна професия  
307 
Доходи от възнаграждения по извънтрудови правоотношения 
401 
Доходи от наем на недвижимо имущество, включително придобити вноски по договор за лизинг, в който не е предвидено прехвърляне правото на собственост 
на недвижимо имущество 
402 
Доходи от наем на движимо имущество, включително придобити вноски по договор за лизинг, в който не е предвидено прехвърляне правото на собственост на 
движимо имущество 
403 
Възнаграждения по договори за: франчайз, факторинг и други договори за предоставяне за ползване на права 
2 
Удържани задължителни осигурителни вноски за сметка на лицето по КСО и ЗЗО 
3 
Авансово удържан данък по чл. 43 от ЗДДФЛ
4 
Авансово удържан данък по чл. 44 от ЗДДФЛ
Забележки: 1. На основание чл. 45, ал. 4 от ЗДДФЛ, предприятието или самоосигуряващото се лице, платец на доходи от друга стопанска дейност или на 
доходи от наем или от друго възмездно предоставяне за ползване на права или имущество, издава за изплатените доходи и удържания данък по реда на  
чл. 43 и чл. 44 от същия закон служебна бележка, която предоставя на лицето, придобило дохода или на упълномощено от него лице. Образецът не се 
попълва, когато получател на дохода от друга стопанска дейност е самоосигуряващо се лице и писмено е декларирало това обстоятелство пред платеца 
на дохода. 
2. Служебната бележка се издава при поискване от лицето, придобило дохода, а когато лицето не е поискало издаването й – задължително в срок до 15 
април на следващата година.
3. На ред 1 се посочва брутният размер на изплатения доход от съответния код без да се приспадат нормативно признатите разходи и/или направените 
удръжки от платеца на съответния доход. 
4. На ред 2 се посочват задължителните осигурителни вноски, които платецът на дохода е удържал за сметка на лицето, по реда на КСО и ЗЗО от 
изплатените доходи от друга стопанска дейност по чл. 29 от ЗДДФЛ. 
5. Служебната бележка се издава в три екземпляра - единият се прилага към годишната данъчна декларация по чл. 50 от ЗДДФЛ, вторият се съхранява от 
лицето за установяване на осигурителния доход при ползване на осигурителни права, а третият екземпляр се съхранява от предприятието или 
самоосигуряващото се лице, платец на доходите.  
Дата на предоставяне  >> 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ръководител    >> 
(подпис и печат) 
Подпис на лицето, на което е предоставена служебната бележка    >> 
 
 
Упълномощено лице >> 
 
 
(Собствено име, презиме и фамилно име) 
ЕГН/ 
ЛНЧ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
8884