Държавен вестник, бр. 27, 2013 г., стр. 70

СТР.  70	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  27
V. ФИЗИЧЕСКО РАЗВИТИЕ. 
 
ръст_______см.,     тегло______кг.,           гръдна обиколка______см.,             талия____см.,             ханш   индекс    
  БМИ ____________ , 
VІ. ЛАБОРАТОРНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ 
Урина:   
 
 
 
 
 
 
 
 
Кръв:  
Кръвна група: ____ Rh____  
 
Дата:____/____/_____                                                               Извършил изследването: _________/________/  
 
 
                                                                                                                                                  подпис          фамилия 
месторабота 
Други лабораторни изследвания: 
 
 
 
Дата:____/____/_____                                                               Изследвал:                          /  
 
 
 
                                                                                                                             подпис                фамилия на лекаря 
 
VІІ.ФЛУОРОГРАФИЯ НА СЪРЦЕ И БЯЛ ДРОБ  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дата:____/____/_____                                                               Разчел:                          /   
 
 
                                                                                                                              подпис                фамилия на лекаря 
VІІІ. ПРЕГЛЕДИ ОТ СПЕЦИАЛИСТИ 
1.ПРЕГЛЕД ОТ ИНТЕРНИСТ 
Анамнеза /статус/:   
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ИЗСЛЕДВАНИЯ НА СЪРДЕЧНО - СЪДОВАТА СИСТЕМА:  
ЕКГ__________________________________________________________________________________________________________________________ 
Наименование на заболяването /недостатъците/  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Предложение за експертизно решение:  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дата:____/____/_____                                                                                                Подпис:                          /  
 
 
 
                                                                                                                                                               фамилия на лекаря 
2.ПРЕГЛЕД ОТ СТОМАТОЛОГ 
Анамнеза:____________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
Статус:                                                                                                                                                                                                                                                       
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Л-липсва зъб;  КН-корен;  П-пулпит;  М-мост;  ПП-подвижна протеза; О-корона,единична; 
Г-гангрена; К-кариозен зъб;  НИ-неизрасъл зъб;  ЗК-зъбен камък; синьо-метал;  
Червено- пластмаса;          - местоположение и вид на пломбата; 
 
Лигавица:______________, Език_______________, Гингива____________, Кожа__________ 
 
Слюнчени жлези____________________,   Регионерни лимфни съдове_______________ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 
3 4 5 6 7 8 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Захапка:______________________________________, Дъвкателна способност:________________________________________ 
Наименование на заболяването /недостатъците/:___________________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
Предложение за експертизно решение:____________________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
Дата:___/___/____                                                                                                Подпис ________________/_______________ 
                                                                                                                                                                             Фамилия на лекаря 
 
3.ПРЕГЛЕД ОТ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГ 
Анамнеза /Статус:   
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
                                          
Аудиометрия  Hz 
0,5х 
1х 
2х 
3х 
4х 
6х 
8х 
 
Дясно 
Шепотна реч                                 м 
Говорна реч                             м 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ляво 
Шепотна реч                                 м 
Говорна реч                             м 
 
 
 
 
 
 
 
 
Други изследвания: 
 
Наименование на заболяването /недостатъците/:___________________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
Предложение за експертизно решение:____________________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
 
Дата:___/___/____                                                                                                                                                                       ________________/_______________ 
                                                                                                                                                                                                          Подпис                         Фамилия