Държавен вестник, бр. 106, 2000 г., стр. 39

Б Р О Й  106
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
С Т Р .  39
Приложение № 1
към чл. 10, ал. 2, т. 1
До
Изпълнителния директор
на Изпълнителната агенция
по лекарствата
ЗАЯВЛЕНИЕ
от .......................................................................................
(наименование на заявителя)
Адрес на управление:
гр.
пощенски код
община
ул./бул.
№
ПК
Г-н Изпълнителен директор,
Моля на основание чл. 93, т. 5 ЗЛАХМ да бъде изда-
дена заповед за унищожаване на посочените лекарства,
негодни за употреба, поради:
.....................................................................................................
.....................................................................................................
(причина)
Наиме-
Лекар-
Произ-
Пар-
Коли-
Цена Обща
нова-
ствена
води-
тида
чество
стой-
ние
форма
тел
ност
1.
2.
3.
Обща стойност:
Прилагам и следните документи:
1. Заповед № .................... за извършване на бракува-
не и унищожаване на негодните за употреба лекарства
и за лицата, които ще организират и присъстват на уни-
щожаването.
2. Становище № ............. от Районната инспекция по
околната среда и водите.
3. .....................................................................................
(други допълнителни документи за унищожаването,
изискани от ИАЛ: удостоверения за внос, аналитич-
ни сертификати, становище от Националната служба
по наркотиците, документи на дарителя, протоколи
за клинични изпитвания и др.)
Дата: ................
С уважение: ..............................
(подпис и печат)
Приложение № 2
към чл. 10, ал. 2, т. 2
Заповед №....../.........
на .......................................................................................
(наименование на лицето)
Адрес на управление:
гр.
пощенски код
община
ул./бул.
№
ПК
Да се организира бракуването и унищожаването на
лекарства поради
.....................................................................................................
.....................................................................................................
(причина)
от следните длъжностни лица:
1. ..........................................................................................
(име, фамилия, длъжност)
2. ..........................................................................................
(име, фамилия, длъжност)
3. ..........................................................................................
(име, фамилия, длъжност)
Дата:................
Подпис: .....................................
печат
Приложение № 3
към чл. 13, ал. 1
Протокол
за унищожаване на лекарства, негодни
за употреба
Днес..........  в .....................................................................
(дата)
(местонахождение на унищожаването)
съгласно заповед № ... на.....................................................
(наименование на лицето)
в изпълнение на Заповед № ............/.............. на изпъл-
нителния директор на ИАЛ, комисия в състав:
1. ..........................................................................................
(име, фамилия, длъжност)
2. ..........................................................................................
(име, фамилия, длъжност)
3. ..........................................................................................
(име, фамилия, длъжност)
присъства на унищожаването на лекарствата, посочени
в съответните заповеди.
Подписи:
1. ...............................
2. ...............................
3. ...............................
Приложение № 4
към чл. 15, ал. 2
До
Изпълнителния директор
на Изпълнителната агенция
по лекарствата
ЗАЯВЛЕНИЕ
от .......................................................................................
(наименование на заявителя)
Адрес на управление:
гр.
пощенски код
община
ул./бул.
№
ПК
Г-н Изпълнителен директор,
Моля на основание чл. 15, ал. 1 от Наредбата за
условията и реда за унищожаване или преработване и
използване за други цели на лекарства, застрашаващи
здравето на хората да бъде издадено разрешение за пре-
работване на посочените в таблицата по-долу лекарства:
Наимено- Лекарстве- Пар-
Коли-
Цена
Обща
вание
на форма
тида
чество
стойност
1.
2.
3.
Обща стойност:
Прилагам и следните документи:
—партидна документация за всяка отделна партида;
—обяснителна записка за причините, довели до
необходимостта от преработване и използване за други
цели на лекарствата;
—обяснителна записка за начина на преработване
(технологична схема);
—данни от изпитвания за удостоверяване на акту-
алността на предложения начин;
—обяснителна записка за алтернативния начин на
използване на евентуално преработените лекарства,
включително и за лицата (юридически и физически),
които ще вземат участие в използването;
—други данни, имащи пряко отношение към прера-
ботването и използването за други цели на лекарствата.
Дата: .................
С уважение: ..............................
(подпис и печат)
73052