Държавен вестник, бр. 37, 2009 г., стр. 72

С Т Р .  72
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
Б Р О Й  37
Приложение № 4
към т. 4
ДО
ДИРЕКТОРА
НА  ДИРЕКЦИЯ
“СОЦИАЛНО
ПОДПОМАГАНЕ”
ГРАД    ....................
МОЛБА-ДЕКЛАРАЦИЯ
за получаване на месечни помощи за отглеждане
на дете до 1 година от неосигурена майка (осинови-
телка/осиновител) и осигурена майка, която не
отговаря на условията на чл. 48а и 52а от Кодекса
за социално осигуряване
От ...................................................., ЕГН ...................
(име, презиме, фамилия на майката
(осиновителката/осиновителя)
Постоянен адрес: гр. (с.)............, община ................ ,
обл. ...................................................................................... ,
ж. к. ..................., бул./ул. ....................... № .............. ,
бл. ......... , вх. ......... , ет. ........, ап. ......., тел:............ .
Лична карта №…..............., издадена на.......................
от МВР гр. ..........................................................................
Гражданство: ............................................................
Осигурен ....................................................... ДА/НЕ
Пенсионер .................................................... ДА/НЕ
Самоосигуряващ се .................................... ДА/НЕ
Неосигурен ................................................... ДА/НЕ
Учащ се редовна форма на обучение ... ДА/НЕ
—във ВУЗ......................................... ДА/НЕ
—в колеж ......................................... ДА/НЕ
—в средно учебно заведение ...... ДА/НЕ
Семейство на роднини, близки или
приемно семейство, в което е нас-
танено детето по реда на чл. 26 от
Закона за закрила на детето… ................. ДА/НЕ
ДЕКЛАРИРАМ:
1. Семейно положение: ...................................................
2. Съпруг: .............................., ЕГН ..............................
(име, презиме, фамилия)
Постоянен адрес: гр. (с.) ..........., община ................ ,
обл. ...................................................................................... ,
ж. к. .............., бул./ул. ......................... № .................. ,
бл. ......... , вх. ......... , ет. ........, ап. ......., тел:............ .
Лична карта №…..............., издадена на.......................
от МВР гр. ..........................................................................
Гражданство: ............................................................
Осигурен ....................................................... ДА/НЕ
Пенсионер .................................................... ДА/НЕ
Самоосигуряващ се .................................... ДА/НЕ
Неосигурен ................................................... ДА/НЕ
Учащ се редовна форма на обучение ... ДА/НЕ
Семейство на роднини, близки или
приемно семейство, в което е нас-
танено детето по реда на чл. 26 от
Закона за закрила на детето… ................. ДА/НЕ
3. Деца (родени, припознати, осиновени, доведени,
заварени, настанени по реда на чл.26 от Закона за
закрила на детето):
№
Име,
ЕГН
Удостове-
Граждан-
презиме,
рение за
ство
фамилия
раждане
№/дата
1.
 
 
 
 
2.
 
 
 
 
3.
 
 
 
 
4.
 
 
 
 
5.
 
 
 
 
6.
 
4. Не съм осигурена за общо заболяване и майчин-
ство и не получавам обезщетение за бременност,
раждане и отглеждане на дете по реда на Кодекса за
социално осигуряване (КСО).
5. Осигурена съм по реда на КСО за общо заболява-
не и майчинство, но не получавам обезщетение за
бременност и раждане поради това, че нямам необ-
ходимия осигурителен стаж по чл. 48а и чл. 52а КСО.
6.  Детето/децата ми не е/не са настанено/и за от-
глеждане в специализирана институция за деца на
пълна държавна издръжка.
7. Отглеждам детето/децата си в страната.
8. Брутният доход на семейството ми за предходните
дванадесет месеца е:
Месец, година
Брутен доход
Брутен доход
(цифром )
(словом )
 
 
Общо
Средномесечно
В това число доходи от:
I. Брутни доходи на семейството,
облагаеми по Закона за данъците
върху доходите на физическите лица .....................лв.;
II. Пенсии, без добавката за чуж-
да помощ на инвалидите по
чл. 103 от Кодекса за социално  
осигуряване
.....................лв.;
III. Обезщетения:
1. обезщетения за временна нера-
ботоспособност и трудоустрояване
.....................лв.;
2. обезщетения за безработица 
.....................лв.;
IV. Помощи (с изключение на по-
мощите, получени по Закона за
семейни помощи за деца)
.....................лв.;
V. Стипендии (с изключение на
стипендиите на учащите се до за-
вършване на средно образование,
но не по-късно от навършване на
20-годишна възраст)
...................... лв.
Забележка. Не се считат за доходи месечните добавки
за деца с трайни увреждания, изплащани по реда на
чл. 43 от Закона за интеграция на хората с увреждания.
9. Известно ми е, че при промяна на обстоятелст-
вата, при които е отпусната помощта, се задължа-
вам да уведомя дирекция “Социално подпомага-
не” в 7-дневен срок.
10. Известно ми е, че за неверни данни, посочени в
молба-декларацията, нося наказателна отговорност
по чл. 313 от Наказателния кодекс.
Прилагам следните документи:
1. Удостоверение за брутните месечни доходи на
семейството за предходните 12 месеца спрямо месе-
ца, през който е подадена молба-декларацията;
2. Копие от удостоверение за раждане на детето;
3. Копие от експертно решение на ТЕЛК/НЕЛК (само
в случаите по чл. 8, ал. 3 ЗСПД);
4. Копие от заповед на директора на дирекция “Соци-
ално подпомагане” /решение на съда за настаняване