Държавен вестник, бр. 110, 2013 г., стр. 49

БРОЙ  110	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  49  
Приложение № 4г 
към чл. 26и, ал. 1
Вх. № .............. 	
ДО
Дата .............. г. 	
НАЧАЛНИКА НА
 	
МИТНИЦА .........................
ДЕКЛАРАЦИЯ
при внасяне на отпадъци от тютюн, които не попадат в обхвата на чл. 12, ал. 1, т. 2 от Закона за 
акцизите и данъчните складове 
от ..........................................................................................................................................................................................,
представляван от ...............................................................................................................................................................,
ЕГН/ЛНЧ .......................................................,
ЕИК ..................................................................
Седалище и адрес на управление:
Държава ………............... Област …...............…… Община …............. Населено място ….......... Пощенски код …..... 
Улица ................................................................................................................. Номер .................................................... 
Телефон .............................................. Мобилен .................................……… Факс ..........................................................
Е-mail ........................................................................... Уеб адрес .....................................................................................
Адрес за кореспонденция:
Държава ………............... Област …...............…… Община …............. Населено място ….......... Пощенски код …..... 
Улица ................................................................................................................. Номер .................................................... 
Телефон .............................................. Мобилен .................................……… Факс ..........................................................
Е-mail ........................................................................... Уеб адрес .....................................................................................
Лице за контакти: ……………….............................................................................................………………………………………………
Телефон .............................................. Мобилен .................................……… Факс ..........................................................
Е-mail ........................................................................... Уеб адрес .....................................................................................
Във връзка с чл. 26и, ал. 1 ППЗАДС Ви предоставям следната информация:
1.	
…………………………………………………………………….....................................................................................................………
(номер на митническата декларация)
2.	
…………………………………………………………………….....................................................................................................………
(място на получаване и разтоварване на отпадъците по чл. 26и, ал. 1 на територията на страната)
3.	
…………………………………………………………………….....................................................................................................………
(срок, в който отпадъците по чл. 26з, ал. 1 трябва да бъдат получени и разтоварени на територията на 
страната)
4.	
…………………………………………………………………….....................................................................................................………
(предназначение на отпадъците по чл. 26и, ал. 1)
5.	
…………………………………………………………………….....................................................................................................………
(име/наименование и адрес на лицето, което ще извърши съответната дейност по чл. 12, ал. 4 от 
закона)
6.	
…………………………………………………………………….....................................................................................................………
(описание на отпадъците по чл. 26и, ал. 1 и тяхното количество)
Към декларацията прилагам: 
………………………………………………………………...............................................................................................……………………………..
(копие на договор с лицето, което ще извършва дейностите по чл. 12, ал. 4 от закона, друг документ, удостоверяващ 
предназначението, както и други относими към декларацията документи по преценка на лицето)
......................................
(име, подпис, печат)
Предоставените от Вас данни са защитени съгласно Закона за защита на личните данни и норма-
тивните актове, регламентиращи защитата на информация, и се обработват само във връзка с осъ-
ществяването на установените със закон функции на Агенция „Митници“.
Адрес на Централното митническо управление на Агенция „Митници“: София,
ул. Г. С. Раковски 47.