Държавен вестник, бр. 104, 2011 г., стр. 66

СТР.  66	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  104
Приложение № 4
към чл. 19, ал. 1
ИЗПЪЛНИТЕЛНА АГЕНЦИЯ „АВТОМОБИЛНА АДМИНИСТРАЦИЯ“
П Р О Т О К О Л
№ ............. от ................. г.
за съответствие с изискванията към контролно-технически пункт за извършване на периодичен 
преглед за проверка на техническата изправност на ППС
на ............................................................................................................................................................................... 
(фирма, организация)
Адрес ........................................................................................................................................................................
БУЛСТАТ/ЕИК .......................................................................................................................................................
Представител на лицето по чл. 4:.........................................................................................................................
Адрес на контролно-техническия пункт: ...........................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
Брой на линиите .....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
Комисия:
Председател: ............................................................................................................................................................ 
Член: ......................................................................................................................................................................... 
(име, презиме, фамилия, длъжност, ОО „КД – ДАИ“ – гр ................., дирекция в ИА „АА“)
I. Съответствие на контролно-техническия пункт с изискванията по чл. 5, чл. 11, ал. 2 и 6
1.
Помещения за извършване на съответните проверки при ПТП
да
не
2.
Работна площадка за извършване на проверки при ПТП (за V категория)
да
не
3.
Компютризирана система за работата на средствата за измерване
да
не
4.
Помещение/я за съхранение на документи, средства за измерване и компютърна 
техника за работа на комисията
да
не
5.
Метална каса
да
не
6.
Телефон за връзка
да
не
Съответства на изискванията по чл. 5, чл. 11, ал. 2 и 6
ДА
НЕ
(вярното се отбелязва)
II. Съответствие на помещенията с изискванията по чл. 6 и 7 
1.
Закрити 
да
не
2.
Проходими
да
не
3.
Осигуряват възможност за разполагането на линиите за извършване на проверка 
на техническата изправност на ППС
да
не
4.
Осигуряват свободно и безопасно преминаване на ППС в помещението
да
не
5.
Осигурен е необходимият подход към и изход от линията, като след навлизането 
в нея се извършва само постъпателно движение, без да се извършва маневра 
„движение на заден ход“
да
не
Разстоянието между отделните линии е не по-малко от 1,5 м (при повече от една 
линия)
да
не
Съответства на изискванията по чл. 6 и 7
ДА
НЕ
(вярното се отбелязва)
Забележка. По искане на комисията съответствието по т. 3 и 4 се доказва с практическа демонстрация.
III. Съответствие на линиите с изискванията по чл. 7, 8 и 9
Линия 
№
Проверки на ППС от категории
Проверки във връзка с предназна­
чението
Съответства за 
категория на кон­
тролно-техниче­
ския пункт
1.
2.
. . .
Заключение за контролно-техническия пункт
Контролно-техническият пункт съответства на изискванията за категории на контролно-техниче­
ския пункт: ....................................
Становище на представителя на лицето по чл. 16: ...........................................................................................
Съставен на: ................................ г.
	
Комисия:
	
Председател: ...................................	
	
           Член: ....................................... 
	
                     (подпис)