Държавен вестник, бр. 67, 2008 г., стр. 104

С Т Р .  104
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
Б Р О Й  67
Приложение № 5
към чл. 4, ал. 2
във връзка с ал. 1, т. 5
ДЪРЖАВНА АГЕНЦИЯ “НАЦИОНАЛНА СИГУРНОСТ”
1505 София, ул. “Черковна” 90, тел. 8147001, факс 8463450, e-mail: dans@dans.bg
Рег. № …................ Екз. № ...
РАЗРЕШАВАМ:
ДИРЕКТОР НА ДИРЕКЦИЯ
...............................................
“ ...........................................................”
ПРИ ДЪРЖАВНА АГЕНЦИЯ
 “НАЦИОНАЛНА СИГУРНОСТ”
.............................................................
             ( .............................. )
София, .................. 20 ... г.
З А Я В Л Е Н И Е
от ..........................................................................................................................................................................................
(ранг, име, презиме, фамилия)
..............................................................................................................................................................................................
(длъжност)
(звено или сектор)
отдел ......................................................................... към дирекция ...................................................................
в Държавна агенция “Национална сигурност”
ГОСПОДИН ДИРЕКТОР,
Моля, да ми бъде разрешено да ползвам
.............................(.........................................................................................................) работни дни за 20........г.
и ..........................(.........................................................................................................) работни дни за 20.......г.
...............................................................................................................................................................................................
(вид отпуск)
за времето от .......................... до ............................ 20..... г. включително.
Отпускът ще прекарам на адрес:
................ ..........................................................................................................................................................................
—
гр. (с.) ......................................, ул. ..................................................................................................... № .......
—
гр. (с.) ......................................, ул. .................................................................................................... № .......
Телефони за връзка: ...............................................................................................................................................
По време на отпуска ще бъда заместван от ............................................. ..............................................................,
сл. тел ..............., GSM ...........................................................
На основание чл. 75 ЗДАНС моля, да ми бъде изплатена полагащата се сума за пътуване до
.....................................................
Дата .................. 20.....г.
Подпис: ...........................
София
СЪГЛАСЕН:
НАЧАЛНИК НА ОТДЕЛ “........................”
...........................................
(............................)
СПРАВКА
Служителят има неизползван ПГО за 20 ......... г.: .............................. работни дни
Служителят има неизползван ПГО за 20 ......... г.: .............................. работни дни
Служителят има право на ПГО
за 20 ......... г.: .............................. работни дни
Служителят има остатък ПГО
за 20 ......... г.: .............................. работни дни
Служителят ползва отпуск на основание: .................................................................................................................
(посочва се законовото основание)
Служителят ..................... ползвал правото си по чл. 75 ЗДАНС.
(е/не е)
Изготвил справката: ..............................................
(подпис)
______________________________________________
(ранг)
(имена)
______________________________________________
(длъжност, структура)
при ДЧР—ДАНС
Дата: .............................. 20 ........ година
1363