Държавен вестник, бр. 25, 2011 г., стр. 27

БРОЙ  25	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  27  
ПРИЛОЖЕНИЕ КЪМ ПРОТОКОЛ № ................................  ЗА ОСВИДЕТЕЛСТВАНЕ НА ГОДНОСТТА ЗА ВОЕННА СЛУЖБА 
/ПОПЪЛВА СЕ ПРИ ПЪРВОНАЧАЛНО ОСВИДЕТЕЛСТВАНЕ/ 
ЗА КАКВА ДЛЪЖНОСТ КАНДИДАТСТВА И ИНФОРМАЦИЯ ЗА ХАРАКТЕРА НА СЛУЖЕБНИТЕ ЗАДЪЛЖЕНИЯ: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ФАМИЛНА АНАМНЕЗА 
Роднини  
Възраст 
/само 
за 
живите/ 
Здравословно 
състояние/ако 
е 
жив – сегашен статус; ако е 
починал – причина за смъртта/ 
Възраст на 
починалия 
Имат ли членовете на Вашето семейство някое от 
следните заболявания или нарушения 
да 
не 
кой 
Баща 
 
 
 
Високо кръвно налягане 
 
 
 
Майка 
 
 
 
Сърдечно съдови заболявания 
 
 
 
Братя 
 
 
 
Диабет 
 
 
 
Сестри 
 
 
 
Туберкулоза 
 
 
 
Съпруга 
 
 
 
Астма 
 
 
 
Деца 
 
 
 
Рак 
 
 
 
 
 
 
 
Епилепсия 
 
 
 
 
 
 
 
Психични заболявания 
 
 
 
 
 
 
 
Парализа 
 
 
 
 
1.Лекувате ли се в момента? 
 
 
Опишете:  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2.Имали ли сте някога кръв в храчката?  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3.Забелязали ли сте някога кръв в изпражненията или урината? 
 
Опишете:  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4.Били ли сте хоспитализирани? /болница, клиника и т.н./ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Защо, къде и кога?  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5.Отсъствали ли сте от работа за срок повече от един месец поради заболяване?Ако е така, кога? 
 
 
 
 
 
 
Поради какво заболяване? 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
6.Претърпявали ли сте катастрофа, в резултат на което да сте били временно нетрудоспособен? 
 
 
 
 
 
 
Ако “да”, кога и къде? 
 
 
Имате ли друг вид нетрудоспособност?  
 
 
 
 
 
 
7. Имали ли сте травми на опорно-двигателния апарат и операции? 
 
Ако “да” колко време, кога? 
 
 
 
 
 
8.Косултирани ли сте някога от невролог, психиатър или психоаналитик? 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ако “да” посочето името и адреса му: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Причина?  
 
 
 
 
 
 
Дата на консултацията: 
 
 
 
 
 
9.Приемате ли постоянно някакво лекарство? 
 
 
Ако “да” кое? 
 
 
 
 
 
 
 
10.Имали ли сте промени в теглото през последните три години? 
 
 
 
Ако “да” колко? 
 
 
 
 
11.Отказвали ли са Ви осигуровка за живот? 
 
 
 
 
Причина:  
 
 
 
 
 
12.Отказвана ли Ви е някога работа по здравословни причини? 
 
 
Посочете причината: 
 
 
 
 
13.Искали ли сте или получавали ли сте пенсия или компенсация поради трайна неработоспособност?  
 
 
 
 
 
Степен /група/? 
Посочете повече подробности:  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
14.Пребивавали ли сте някога в тропическа страна?  
 
 
 
Ако “да” колко време? 
 
 
 
 
15.Страдали ли сте в миналото от някакво състояние, което пречи на пътуването Ви по въздуха? 
 
 
 
 
 
 
16.Според Вас в добро здравословно състояние ли сте? 
 
 
Напълно трудоспособен ли сте? 
 
 
 
 
17.Пушите ли редовно?           Да           Не      Ако “да ” какво?       Цигари          Лула             Пури  
От колко време пушите? 
 
По колко на ден? 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
18.Дневна консумация на алкохолни напитки: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
19.Съветвал ли Ви е лекар или зъболекар да се подложите на медицинско или хирургично лечение в близко бъдеще? 
 
 
 
 
Съобщете подробности: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
20.Съобщете друга съществена информация относно Вашето здравословно състояние: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
21.Какво работите?  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Посочете последните три работни места, които сте заемали:  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
22.Посочете трудовите /професионалните/ или други вредности, на които сте били изложени: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
23.Отхвърлянили сте от военна служба по медицински показания? 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
24.ЗА ЖЕНИ: Редовен ли Ви е мензисът?    
     Да       Не 
 
 
Вземате ли контрацептивни хапчета? 
      Да       Не 
 
        Болезнен ли е?  
     
     Да       Не  
 
 
Колко години? 
Лекуванали сте някога за гинекологично  
 
        Налагали Ви се да лежите?    
     Да       Не 
 
 
заболяване? 
 
 
      Да      Не 
 
        Ако “да” колко? 
 
 
 
 
 
 
Ако “да” какви? 
 
 
 
 
 
        Дата на последната менструация: 
 
        Бременна ли сте? 
 
 
 
 
ЗА КАНДИДАТИ ЗА ЛЕТАТЕЛНА СЛУЖБА 
1.Упражнявали ли сте някакъв вид летателна дейност? 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Летателна специалност 
 
Вид материална част 
 
 
Летателен стаж 
 
години 
/ 
 
 
часове 
 
Пролетени часове 
 
 
общо за годината /  
 
за последните 6 месеца/ 
 
брой парашутни скокове 
 
Допускани предпоставки за летателни произшествия: /кога, къде, причини/  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Авиомедицински освидетелствания / кога, къде, причини/  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Последно авиомедицинско освидетелстване /кога, къде, причини/  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Освидетелстван ли сте за като негоден за летателна работа?  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ЗА КАНДИДАТИ ЗА ПЛАВАТЕЛНА СЛУЖБА 
1. Упражнявали ли сте някакъв вид плавателна или водолазна дейност до сега? 
 
Кога,къде, каква? 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2.Получавали ли сте ръзстройство на здравето при упражняване на горепосочените дейности? 
 
 
 
 
 
 
3.Освидетелстван ли сте до сега за плавателна или водолазна дейност / кога, къде, причини/