Държавен вестник, бр. 48, 2011 г., стр. 84

СТР.  84	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  48
Декларирам, че няма да гласувам в секцията по постоянния ми адрес и ще гласувам само 
веднъж в изборите за президент и вицепрезидент на републиката на 23 октомври 2011 г.
Съгласен(а) съм личните ми данни да бъдат обработвани във връзка с произвеждане на избо­
рите за президент и вицепрезидент на републиката на 23 октомври 2011 г.
………………. 2011 г.	
	
	
	
	
Подпис:
Заявлението се подава от избирател, който е включен в избирателните списъци за изборите за 
президент и вицепрезидент на републиката и за общински съветници и кметове в различни населени 
места и не може с искане за гласуване по настоящ адрес да гласува на всички видове избори в едно и 
също населено място. Заявлението се подава до органа по чл. 40, ал. 1 от ИК по постоянен адрес не по-
късно от 14 дни преди изборния ден. Органът по чл. 40, ал. 1 от ИК издава  удостоверение за гласуване 
в определено населено място в един екземпляр. 
Органът по чл. 40, ал. 1 от ИК предава информация за издадените удостоверения на Главна ди­
рекция „Гражданска регистрация и административно обслужване“ в Министерството на регионалното 
развитие и благоустройството не по-късно от 12 дни преди изборния ден за автоматизирано заличаване 
на избирателя от избирателния списък по постоянен адрес.
Приложение № 13
ОБЩИНА/РАЙОН/КМЕТСТВО
.………………...........….………………....................................
ОБЛАСТ ……..........…………………..…………...................
УДОСТОВЕРЕНИЕ ЗА ГЛАСУВАНЕ В ОПРЕДЕЛЕНО НАСЕЛЕНО МЯСТО 
в изборите за президент и вицепрезидент на републиката на 23 октомври 2011 г.
(по §  5, т. 1 от ДР във връзка с чл. 49 от Изборния кодекс)
№ на секцията по постоянен адрес
 № ......................./............... 2011 г.
Г-н (г-жа) ………………………...................................................…......................................................………………., 
(собствено, бащино и фамилно име)
ЕГН …......................., лична карта/зелен паспорт за гражданите по § 9а от ПЗР на ЗБЛД, № ………………….., 
изд. на ........................................... от …………………………., постоянен адрес …………………………………………………......,
настоящ адрес .........................................................................................................................................................,
има право да гласува в …………………………………………………………..…………….............................................................. 
(населено място)
в изборите за президент и вицепрезидент на републиката на 23 октомври 2011 г., където е вписан в 
избирателния списък за гласуване за общински съветници и кметове. 
Същият/същата е заличен/а от избирателния списък.
Подпис:
Кмет/Кметски наместник:
Печат
Удостоверението за гласуване в определено населено място се издава от органа по чл. 40, ал. 1 от 
ИК на избирател, който е включен в избирателните списъци за изборите за президент и вицепрезидент 
на републиката и за общински съветници и кметове в различни населени места и не може с искане за 
гласуване по настоящ адрес да гласува на всички видове избори в едно и също населено място, когато  из­
бирателят е заявил желание да гласува в населеното място, където е включен в избирателните списъци 
за изборите за общински съветници и кметове не по-късно от 14 дни преди изборния ден.  В удостовере­
нието се посочва населеното място, за което се издава.
Удостоверенията за гласуване в определено населено място се получават лично срещу подпис или 
чрез пълномощник с нотариално заверено пълномощно.
Удостоверението за гласуване в определено населено място се прилага и става неразделна част 
от допълнителния избирателен списък за изборите за президент и вицепрезидент на републиката в сек­
цията, където избирателят е вписан в избирателния списък за общински съветници и кметове.