Държавен вестник, бр. 66, 2015 г., стр. 165

БРОЙ  66	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  165  
Приложение № 53-НР
ДО 
СЕКЦИОННА ИЗБИРАТЕЛНА КОМИСИЯ 
в секция № ..…………………… 
ОБЩИНА …………………………………………. 
НАСЕЛЕНО МЯСТО ……..….………………….. 
 
 
ДЕКЛАРАЦИЯ 
пред СИК от гласоподавател, че не е гласувал и няма да гласува на друго място в 
националния референдум 
(по чл. 28, ал. 3, чл. 29, ал. 4, чл. 30, ал. 3, чл. 233, чл. 235, ал. 4 и чл. 241, ал. 1, т. 3 от ИК във вр. с § 2 от ПЗР 
на ЗПУГДВМС) 
 
 
Долуподписаният/ата …………………………………………....………………………………, 
(собствено, бащино и фамилно име) 
ЕГН …..............................., документ за самоличност вид ........................ № ……………....., 
издаден на ..................... от …………………….. постоянен адрес: гр./с. ............................. 
община ...................................... район ...................................... област ................................... 
ж.к./ул. ....................................................................... бл. № .......... вх. ........, ет. ....., ап. .…...  
 
ДЕКЛАРИРАМ: 
- 
че при произвеждането на националния референдум на 25 октомври 2015 г. не 
съм гласувал и няма да гласувам на друго място; 
- 
че адресната ми регистрация по постоянен адрес към 10 август 2015 г. е на 
територията на Република България. 
 
Известно ми е, че за деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност 
по чл. 313 от Наказателния кодекс. 
 
Дата: ………………г. 
Подпис: 
 
***************************************************************************** 
При произвеждане на национален референдум едновременно с избори се попълват отделни 
декларации – за референдума и за изборите. 
Декларацията се подава пред СИК от гласоподаватели, които в деня на референдума: 
1. по чл. 28, ал. 3 от ИК гласуват в секцията по постоянния си адрес, но са вписани в избирателния 
списък на секция, открита в лечебно заведение, дом за стари хора или друга специализирана институция; 
2. по чл. 29, ал. 4 от ИК гласуват в секцията по постоянния си адрес, но са вписани в избирателния 
списък на секция, открита в място за лишаване от свобода и за задържане. При гласуването тези 
гласоподаватели представят и документ от съответното място; 
3. по чл. 30, ал. 3 от ИК гласуват в секцията по постоянния си адрес, но са вписани в избирателния 
списък на секция, открита в на плавателен съд плаващ под българско знаме; 
4. по чл. 233 от ИК са заети в произвеждането на референдума, като членове на СИК/ПСИК или 
охрана на съответната секция и тази секция е различна от секцията, в която са вписани в избирателния 
списък; 
5. по чл. 235, ал. 4 от ИК гласуват в определена за лица с увреждания секция по чл. 10, ал. 1 от ИК 
или в избрана от тях секция, тъй като са с увредено зрение или със затруднения в придвижването, и тази 
секция е различна от секцията, в която са вписани в избирателния списък; 
6. по чл. 241, ал. 1, т. 3 от ИК гласуват в избрана от тях секция в населеното място, където се 
обучават като ученици или студенти – редовно обучение, когато то е различно от населеното място по 
постоянен адрес. 
 
След представяне на декларация и на други документи в предвидените случаи, председателят на 
СИК дописва гласоподавателя в допълнителната страница на избирателния списък (под чертата) и го 
допуска да гласува.  
Декларациите се прилагат към избирателния списък. 
Отказът на СИК да допусне гласоподавателя да гласува е писмен и може да се оспорва пред ОИК, 
която се произнася незабавно.