Държавен вестник, бр. 40, 2019 г., стр. 23

БРОЙ  40	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  23  
****
4. Детето е починало на ............................20...... г.
Считано от ..............20.... г.:
5. Детето е дадено за осиновяване – не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, 
при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД.
6. Детето е настанено в детско заведение на пълна държавна издръжка – не се отнася за случаите, в които 
обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД.
7. Детето се отглежда от лице, наето по програми за подкрепа на майчинството – не се отнася за случаите, 
в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД.
8. Детето е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно семейство по реда 
на чл. 26 от Закона за закрила на детето – не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на 
лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД.
9. Лицето е лишено от родителски права – отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на 
майката или бащата.
10. Родителските права на лицето са ограничени – отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща 
на майката или бащата.
11. Настойничеството е прекратено от кмета на общината или от определеното от него длъжностно 
лице – отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на настойник.
12. Настаняването по реда на чл. 26 от ЗЗД е прекратено – отнася се за случаите, в които обезщетението 
се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД.
**** Полето се попълва само за деклариране на промяна в обстоятелства за изплащане на парично 
обезщетение по болничен лист за майчинство след 42-рия ден от раждането и за случаите по чл. 167 
от Кодекса на труда (КТ).
13. Болният член на семейството, за който се изплаща обезщетение по болничен лист с причини 
за временна неработоспособност 25, 26 или 27, е починал на ................20... г.
14. Други обстоятелства .........................................................................................................
15. Входящ номер и дата на представяне на осигурителя на декларация по образец съгласно 
приложение № 1 към Наредбата за паричните обезщетения и помощи от държавното обществено 
осигуряване с данни за промяна на обстоятелствата, свързани с изплащане на паричното обезщете-
ние – № ............... от .............. 20...... г.
16. Личната платежна сметка на лицето за изплащане на паричното обезщетение е променена, 
както следва:
IBAN ........................................................................……………………………………………...….....
Забележка. Отбелязва се декларираното обстоятелство. Там, където е необходимо, се попълват 
съответните данни.
ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:
В срок 3 работни дни от:
– представянето на нова декларация с данни за промяна в обстоятелствата, свързани с изплаща-
нето на паричното обезщетение, както и при промяна в ползването/прекратяване на законоустановен 
отпуск и/или прекратяване на правоотношението/осигуряването на лицето (за осигурителите)
– промяна в обстоятелствата, свързани с изплащането на паричното обезщетение (за самоосигу-
ряващите се лица)
се задължавам да подам ново удостоверение. При неизпълнение на това задължение нося адми-
нистративнонаказателна отговорност по реда на чл. 349 от Кодекса за социално осигуряване.
За деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.
Дата ..................        ...........................................................................................................................................
(име, фамилия, длъжност и подпис)
гр. (с.) ..........................