Държавен вестник, бр. 25, 2011 г., стр. 45

БРОЙ  25	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  45  
3.ПРЕГЛЕД ОТ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГ 
Анамнеза:  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Данни за прилошаване /в рейс, параход, самолет/   
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
                                         описание на патологичните данни 
Статус 
Норма 
Патология 
Описание на патологичните данни 
Глава, шия, лице 
 
 
 
Нос: 
 
 
 
      а) носово дишане:  дясно 
 
 
 
      б) носово дишане:  ляво 
 
 
 
Околоносни кухини 
 
 
 
Устна кухина 
 
 
 
      а) език 
 
 
 
      б) тонзили 
 
 
 
      в) фаринкс 
 
 
 
Ларинкс 
 
 
 
Уши: 
 
 
 
      а) външен слухов проход 
 
 
 
      б) тъпанчета 
 
 
 
      в) барофункция дясно ухо 
 
 
 
      г) барофункция ляво ухо 
 
 
 
Средно ухо, лабиринт 
 
 
 
Други данни от статуса: 
 
Аудиометрия  Hz 
0,5х 
1х 
2х 
3х 
4х 
6х 
8х 
 
Дясно 
Шепотна реч                                 м 
Говорна реч                             м 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ляво 
Шепотна реч                                 м 
Говорна реч                             м 
 
 
 
 
 
 
 
 
Други изследвания: 
 
 
 
 
Наименование на заболяването /недостатъците/:___________________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
Предложение за експертизно решение:____________________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
 
Дата:___/___/____                                                                                                                                                                       ________________/_______________ 
                                                                                                                                                                                                          Подпис                         Фамилия 
 
4. ПРЕГЛЕД ОТ ОФТАЛМОЛОГ: 
Анамнеза:____________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
Статус: Визус без корекция:  Дясно око__________    Корекция: Дясно око_________      Визус: Дясно око____________  
                                                  Ляво око___________                      Ляво око__________                    Ляво око____________ 
 
Статус 
Норма 
Патология 
Описание на патологичните данни 
Външен оглед 
 
 
 
Зеници 
 
 
 
Конвергенция 
 
 
 
Мускулно равновесие /хетерофория/ 
 
 
 
Цветно зрение Ишихара 
 
 
 
Зрително поле 
 
 
 
Офталмометрия 
 
 
 
Оптични среди 
 
 
 
Очни дъна 
 
 
 
Вътреочно налягане 
 
 
 
Дясно око 
 
 
 
Ляво око 
 
 
 
Други данни от статуса: 
  
 
 
 
 
 
 
 
Наименование на заболяването /надостатъците/____________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
 
Предложение за експертизно решение____________________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
 
Дата:___/___/____                                                                                                                                                           ________________/_______________ 
                                                                                                                                                                                                  Подпис                         Фамилия