Държавен вестник, бр. 55, 2019 г., стр. 58

СТР.  58	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  55
ІІ. ИНФОРМАЦИЯ ЗА ПРЕЦЕНКА НА УСЛОВИЯТА ЗА ВПИСВАНЕ
1. Декларации:
1.1. подписаният едноличен търговец, другите лица, оправомощени да управляват и представляват 
предприятието ми, и назначените служители, които непосредствено се предвижда да бъдат заети с 
дейност по застрахователно посредничество, не извършват дейност като застрахователен агент;
1.2. не съм съдружник, акционер или член на управителен орган на юридическо лице, което е 
застрахователен агент.
2. Други лица, оправомощени да управляват или представляват предприятието ми, са:
Номер
по ред
Имена съгласно документ за 
самоличност
Личен 
номер
Вид на личния номер (ЕГН/ЛН/
ЛНЧ, когато е друг, да се посочи 
изрично)
Длъжност 
Забележки: 1. Редът в таблицата да се повтори и попълни толкова пъти, колкото са лицата, подлежащи 
на обявяване. Попълването на всяка клетка е задължително.
2. Подлежат на обявяване: прокуристи и търговски пълномощници на едноличния търговец. 
3. Лицата на ръководни длъжности, отговорни за извършване на дейността по разпространение 
на застрахователни продукти, са:
 Номер
по ред
Имена съгласно документ за 
самоличност
Личен 
номер 
Вид на личния номер (ЕГН/ЛН/
ЛНЧ, когато е друг, да се посочи 
изрично)
Длъжност 
Забележка: Редът в таблицата да се повтори и попълни толкова пъти, колкото са лицата, подлежащи 
на обявяване. Попълването на всяка клетка е задължително.
4. Гаранции за изпълнение на задълженията и за отговорността: 
Избирам да гарантирам изпълнението на задълженията си по чл. 306, ал. 1 от Кодекса за застра-
ховането със: 
4.1. Собствени средства (да/не)
Размер на собствените средства
4.2. Клиентска сметка (клиентски сметки) (да/не)
IBAN
Банка/клон
Забележка. Попълването на всяка клетка е задължително. Когато информацията в съответната клетка 
не е приложима за едноличния търговец, се вписва „няма“. Когато се попълва т. 4.2., редът в таблицата 
да се повтори и попълни толкова пъти, колкото са клиентските сметки, подлежащи на обявяване.
Отговорността на представлявания от мен търговец е гарантирана посредством: 
4.3. Застраховка по чл. 305 от КЗ 
ЕИК или код по БУЛСТАТ 
на застрахователя
Наименование на 
застрахователя
Номер на 
полицата
Начална дата на 
покритието по по-
лицата
Крайна дата на 
покритието по по-
лицата
Забележка: Попълването на всяка клетка е задължително. 
5. Лица, които са в тесни връзки със заявителя: 
Номер
по ред
Имена/наименование 
съгласно документ за са-
моличност/регистрация
Юридическо 
лице (да/не)
Личен 
номер 
Вид на личния номер (ЕГН/
ЛН/ЛНЧ/ЕИК, когато е друг, 
да се посочи изрично)
Вид на 
връзката
Забележки: 1. Редът в таблицата да се повтори и попълни толкова пъти, колкото са лицата, подлежащи 
на обявяване. 
2. Тесни връзки са налице във всеки от следните случаи между заявителя и: 
а) всяко лице, което заявителят контролира пряко или косвено (посочват се всички лица по веригата 
на контрол до крайното контролирано предприятие); 
б) всяко лице, в което заявителят притежава участие от 20 или повече на сто в капитала или в правата 
на глас пряко или чрез контролирани от него дружества; 
в) всяко лице, заедно с което заявителят контролира трето лице. 
3. Когато е посочен личен номер, издаден в държава, различна от Република България, в колоната за 
вид на личния номер да се посочи и държавата по издаване на документа за самоличност на физическото 
лице, съответно по регистрация на юридическото лице. 
Попълването на всяка клетка е задължително. Когато информацията не е приложима, се вписва „няма“.
6. Заплатил съм такса за разглеждане на документи.
7. Прилагам следните документи: