Държавен вестник, бр. 77, 2006 г., стр. 107

Б Р О Й  77
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
С Т Р .  107
Самоосигуряващ се ................. ДА/НЕ
Неосигурен ................................ ДА/НЕ
Учащ се редовна форма на
обучение ..................................... ДА/НЕ
—във ВУЗ ....................... ДА/НЕ
—в колеж........................ ДА/НЕ
—в средно учебно
заведение ........................ ДА/НЕ
Семейство на роднини,
близки или приемно семей-
ство, в което е настанено
детето по реда на чл. 26
от Закона за закрила на
детето .......................................... ДА/НЕ
ДЕКЛАРИРАМ:
1. Семейно положение: ..................................................
2. Съпруг: .......................................... , ЕГН ...................
(име, презиме, фамилия)
Постоянен адрес: гр. (с.) ............ , община .............. ,
обл. ..................................................................................... ,
ж. к. ..........................., бул./ул. ................…№ ........... ,
бл........., вх. ............, ет. ......., ап. ........ , тел: ............
Лична карта №, ...................... , издадена на.............. ,
от МВР—гр. ......................................................................
Гражданство: .........................................
Осигурен .................................... ДА/НЕ
Пенсионер ................................. ДА/НЕ
Самоосигуряващ се ................. ДА/НЕ
Неосигурен ................................ ДА/НЕ
Учащ се редовна форма на
обучение ..................................... ДА/НЕ
Семейство на роднини,
близки или приемно семей-
ство, в което е настанено
детето по реда на чл. 26
от Закона за закрила на
детето .......................................... ДА/НЕ
3.
Деца (родени, припознати, осиновени, доведе-
ни, заварени, настанени по реда на чл. 26 от За-
кона за закрила на детето):
№ Име, презиме,
ЕГН Удостоверение за Граждан-
фамилия
раждане  №/дата
ство
1.
 
 
 
 
2.
 
 
 
 
3.
 
 
 
 
4.
 
 
 
 
5.
 
 
 
 
6.
 
4.
Не съм осигурена за всички осигурени социални
рискове, за всички осигурени социални рискове
без трудова злополука, професионална болест и
безработица или за всички осигурени социални
рискове без безработица и не получавам обез-
щетение за бременност, раждане и отглеждане
на дете по реда на Кодекса за социално осигуря-
ване (КСО).
5.
Осигурена съм по реда на КСО за:
а)
всички осигурени социални рискове, но не полу-
чавам обезщетение за бременност и раждане по-
ради това, че нямам необходимия осигурителен
стаж по чл. 48а и чл. 52а КСО;
б)
всички осигурени социални рискове без трудо-
ва злополука, професионална болест и безработи-
ца, но не получавам обезщетение за бременност и
раждане поради това, че нямам необходимия оси-
гурителен стаж по чл. 48а и чл. 52а КСО;
в)
всички осигурени социални рискове без безра-
ботица, но не получавам обезщетение за бремен-
ност и раждане поради това, че нямам необходи-
мия осигурителен стаж по чл. 48а и чл. 52а КСО.
6.
Детето/децата ми не е/не са настанено/и за от-
глеждане в специализирана институция за деца
на пълна държавна издръжка.
7.
Отглеждам детето/децата си в страната.
8.
Брутният доход на семейството ми за предход-
ните дванадесет месеца е:
Месец, година
Брутен доход
Брутен доход
(цифром )
(словом )
 
 
Общо
Средномесечно
В това число доходи от:
I.
Брутни доходи на семейството,
облагаеми по Закона за облагане
доходите на физическите лица
............  лв.;
II.
Пенсии, без добавката за чужда
помощ на инвалидите по чл. 103 от
Кодекса за социално  осигуряване ............  лв.;
III. Обезщетения:  
1.
обезщетения за временна нерабо-
тоспособност и трудоустрояване
............. лв.;
2.
обезщетения за безработица
............. лв.;
IV. Помощи (с изключение на помо-
щите, получени по Закона за се-
мейни помощи за деца)
............. лв.;
V.
Стипендии (с изключение на сти-
пендиите на учащите се до завърш-
ване на средно образование, но не
по-късно от навършване на 20-го-
дишна възраст)
............. лв.;
Забележка. Не се считат за доходи месечните добавки
за деца с трайни увреждания, изплащани по реда на
чл. 43 от Закона за интеграция на хората с увреждания.
9.
Известно ми е, че при промяна на обстоятелст-
вата, при които е отпусната помощта, се задъл-
жавам да уведомя дирекция “Социално подпо-
магане” в 7-дневен срок.
10. Известно ми е, че за неверни данни, посочени в
молба-декларацията, нося наказателна отговор-
ност по чл. 313 от Наказателния кодекс.
Прилагам следните документи:
1.
Удостоверение за брутните месечни доходи на
семейството за предходните 12 месеца спрямо
месеца, през който е подадена молба-деклара-
цията.
2.
Копие от удостоверение за раждане на детето.
3.
Копие от експертно решение на ТЕЛК/НЕЛК
(само в случаите по чл. 8, ал. 3 ЗСПД.
4.
Копие от заповед на директора на дирекция “Со-
циално подпомагане”/решение на съда за наста-
няване на детето/децата в семейство на родни-
ни, близки или приемно семейство по реда на
чл. 26 от Закона за закрила на детето (само в
случаите по чл. 8, ал. 6 ЗСПД).