Държавен вестник, бр. 64, 2019 г., стр. 42

СТР.  42	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  64
 
2
4. Не съм осигурена за общо заболяване и майчинство и не получавам обезщетение за бременност и 
раждане и отглеждане на малко дете по реда на Кодекса за социално осигуряване /КСО/; 
 
5. Осигурена съм по реда на КСО за общо заболяване и майчинство, но не получавам обезщетение за 
бременност и раждане, поради това, че нямам необходимия осигурителен стаж по чл. 48а от КСО; 
 
6.  Общият размер на брутния доход на семейството ми за предходните дванадесет месеца, считано от 
месец……………20….година до месец…………..20…..година е в размер на………………лв. 
(…………………………………………………………………………………………………………………...) 
словом 
Средномесечен доход на член от семейството:…………………лв. 
(…………………………………………………………………………………………………………………...) 
словом 
 
в това число доходи от: 
І. Брутни доходи на семейството, облагаеми по  
Закона за данъците върху доходите на физическите лица                                        …...............................лв.; 
  
ІІ. Пенсии, без добавката за чужда помощ на хората с трайно намалена работоспособност/вид и степен на 
увреждане над 90 на сто по чл. 103 от Кодекса за социално  осигуряване  
                                                                            …...............................лв.; 
  
ІІІ. Обезщетения:                                                                                                              
1. обезщетения за временна неработоспособност и трудоустрояване                    …...............................лв.; 
2. обезщетения за майчинство                                                                                     …...............................лв.; 
3. обезщетения за безработица                                                                                    …...............................лв.; 
  
ІV. Помощи (с изключение на помощите и средствата, получени по Закона за семейни помощи за деца 
(ЗСПД), по Закона за закрила на детето и по Закона за хората с увреждания)              ...............................лв.; 
  
V. Стипендии (с изключение на стипендиите на учащите се до завършване на средно образование, но не 
повече от 20-годишна възраст)                                                                                    …...............................лв.; 
  
7. Известно ми е, че за неверни данни и обстоятелства, посочени в заявление-декларацията, нося 
наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс. 
 
8. Информиран съм, че личните ми данни ще бъдат обработвани от Агенцията за социално подпомагане 
и нейните териториални поделения и ще бъдат предоставяни на трети лица единствено по повод 
отпускането и изплащането на семейни помощи по Закона за семейни помощи за деца. 
 
9. На основание чл. 74, ал. 2, т. 1 от Данъчно-осигурителния процесуален кодекс давам писменото си 
съгласие Национална агенция за приходите да предостави на Агенцията за социално подпомагане 
необходимата данъчна и осигурителна информация единствено по повод отпускането и изплащането на 
семейни помощи за деца по Закона за семейни помощи за деца.   
 
 
Прилагам следните документи: 
1. Удостоверение за брутните месечни доходи на семейството за последните 12 календарни месеца, 
предхождащи периода от 45 дни преди определения термин на раждане, а ако е настъпило раждане 
преди 45-дневния период - за последните 12 календарни месеца, предхождащи месеца, през който е 
родено детето.  
2. Удостоверение от осигурителя за наетото лице или от самоосигуряващото се лице по образец съгласно 
приложение № 3 от ППЗСПД, че бременната жена няма право на обезщетение за бременност и раждане 
по реда на чл. 48а от КСО; придобития осигурителен стаж; датата на придобиване на осигурителното 
право по чл. 48а от КСО (за случаите по чл. 5а, ал. 2 от ЗСПД); 
3.Копие от болничния лист на наетото лице за временна неработоспособност поради бременност и 
раждане за срок 45 дни, заверено от осигурителя или копие на болничния лист и оригинал за справка от 
самоосигуряващото се лице; 
4. Медицинско удостоверение за термина на раждане (за неосигурените жени); 
5. Лична карта (за справка – при подаване на заявление-декларацията лично); 
6. .....................................................................................................................................................................