Държавен вестник, бр. 14, 2018 г., стр. 30

СТР.  30	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  14
Двигателна система ...........................................................................................................................................................
(фрактури, луксации, деформации, плоски стъпала, варици)
........ 20.... г.                                                                                Хирург: .....................................
(подпис, личен печат)
Кожни и венерически заболявания: ..............................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
........ 20.... г.                                                                               Дерматолог: ….........………………………...
(подпис, личен печат)
Неврологичен статус: ........................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
........ 20.... г.                                                                           Невролог: …………………....………...........
(подпис, личен печат)
Уши, нос и гърло. Слух:
Разговорна реч: дясно ухо: ..........................
ляво ухо: ............................
Шепотна реч: дясно ухо: ..........................
ляво ухо: ............................
Равновесие (стабилометрия) ..........................................................................................................................................
Нос, околоносни кухини ...................................................................................................................................................
........ 20.... г.                                                               Оториноларинголог: ........................................
(подпис, личен печат)
Очи:
Зрителна острота: дясно око: ...................
(без и със корекции) ляво око: .....................
Цветоусещане: ....................................................................................................................................................................
........ 20.... г.                                                                                Офталмолог: ……….........…………………..
(подпис, личен печат)
Гинеколог: ...........................................................................................................................................................................
(само за жени)
........ 20.... г.                                                                                  Гинеколог: ….........………………….……..
(подпис, личен печат)
Лабораторни изследвания:
Кръвни показатели:
хемоглобин ........; левкоцити ........; еритроцити ........; хематокрит ........; кр. захар ........;
креатинин ..................; АЛАТ ..................; АСАТ ..................; СУЕ ..................;
Урина:
албумин ................; захар ................; билирубин ................; уробилиноген ................;
седимент ................; 
Други изследвания .............................................................................................................................................................
........ 20.... г.                                                                                         Лаборант: ……...…………
(подпис)
Допълнителни прегледи, консултации и профилактични прегледи: ……………….......................................................
...............................................................................................................................................................................................
ЗАКЛЮЧЕНИЕ НА ЕКСПЕРТНО-ЛЕКАРСКАТА КОМИСИЯ:
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
здрав (болен – диагноза)
……………………........................... за служба в МВР като: …………………………..………
                                                                            (годен, негоден)
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
................. 20..... г.
гр. .........................
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ................................
(печат)
	
ЧЛЕНОВЕ:	1. ……….……………...............…….
	
	
2. ……….……………...............…….
	
	
3. ……….……………...............…….
	
(подписи и личен печат)