Държавен вестник, бр. 25, 2013 г., стр. 77

БРОЙ  25	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  77  
Държава......... Област ......... Община ......... Населено място .............
Пощенски код ... Улица .......................................................... Номер .......... 
Телефон ........................... Мобилен ...................... Факс ....................................
Е-mail ................................................ Уеб адрес ..................................................................
Лице за контакти: ........................................................................
Телефон ........................... Мобилен ...................... Факс ....................................
Е-mail ................................................ Уеб адрес ..................................................................
Моля, на основание чл. 90в, ал. 1 от Закона за акцизите и данъчните складове (ЗАДС) да ми бъде 
издадено разрешение за търговия с тютюневи изделия за търговски обект/склад, както следва:
Вид на обекта: ................................................................................................................................
(посочва се видът на обекта в съответствие с чл. 90б ЗАДС)
Точен адрес на обекта/склада:
Област......... Община ......... Населено място ...........
Пощенски код ......... Улица .......................................................... Номер .......... 
Телефон ........................... Мобилен ...................... Факс ....................................
Е-mail ................................................ Уеб адрес ........................................................................
Доставчици:
1. ...............................................................................................................
2. ...............................................................................................................
3. ..............................................................................................................
(доставчиците се посочват с наименование и ЕИК)
Съгласно изискванията на чл. 114, ал. 1 ППЗАДС прилагам следните документи: 
1. декларация, че лицето не е в производство по несъстоятелност или ликвидация;
2. свидетелство за съдимост за обстоятелствата по чл. 90а, ал. 2, т. 4, буква „а“ от закона, а ако 
лицата не са български граждани – декларация;
3. декларация за обстоятелствата по чл. 90а, ал. 2, т. 4, буква „б“ от закона;
4. удостоверение за наличие или липса на данъчни задължения и задължения за задължителни 
осигурителни вноски;
5. точен адрес и вид на обекта;
6. документ за собственост или договор за наем на помещенията на търговския склад или обект;
7. копие от разрешението за въвеждане в редовна експлоатация на търговския обект или друг 
документ, удостоверяващ предназначението му, издадено от съответния компетентен орган;
8. свидетелство за регистрация на фискално устройство съгласно Наредба № Н-18 от 2006 г. за 
регистриране и отчитане на продажби в търговските обекти чрез фискални устройства;
9. декларация за обстоятелствата по чл. 90а, ал. 2, т. 8 и 9 от закона;
10. копия от сключените договори за доставка на тютюневи изделия или списък на доставчиците.
Забележка. В случаите, когато с едно заявление се иска издаването на разрешение за повече от един 
търговски склад или обект, документите по т. 5, 6, 7, 8 и 10 се подават за всеки един от тях поотделно.
Дата:	
Подпис и печат:
Предоставените от Вас данни са защитени съгласно Закона за защита на личните данни и нормативните 
актове, регламентиращи защитата на информация, и се обработват само във връзка с осъществяването 
на установените със закон функции на Агенция „Митници“.
Адрес на Централното управление на Агенция „Митници“: София, ул. Г. С. Раковски 47.“
§ 143. Приложение № 19б се изменя така:
„Приложение № 19б
към чл. 117, ал. 1 
РЕПУБЛИКА БЪЛГАРИЯ
МИНИСТЕРСТВО НА ФИНАНСИТЕ
АГЕНЦИЯ „МИТНИЦИ“
ТЕРИТОРИАЛНО МИТНИЧЕСКО УПРАВЛЕНИЕ
..................................................
РАЗРЕШЕНИЕ
за търговия с тютюневи изделия
№ ........../...........20 ... г.
На основание чл. 90д от Закона за акцизите и данъчните складове
настоящото разрешение за търговия с тютюневи изделия се издава на:
........................................................................,
със седалище и адрес на управление: .......................................................................................
ЕИК по БУЛСТАТ: .............................................................
Вид на търговския обект/склад............................................
Адрес на търговския склад/обект..............................................................................................
.......................................................................................................................................................
Дата:	
Началник на митница:
Дата на връчване:“