Държавен вестник, бр. 61, 2011 г., стр. 58

СТР.  58	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  61
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
(попълва се от нарушителя)
АКТОСЪСТАВИТЕЛ: ________________________________ НАРУШИТЕЛ: _______________________________
	
(подпис)	
(подпис)
СВИДЕТЕЛИ: 1. ________________________________ 
(подпис)
2. ________________________________            _________________________________________
	
(подпис)	
 (дата на подписване на акта от нарушителя)
Забележка. Отказът на нарушителя да подпише акта се установява с подпис на един свидетел:
___________________________________________________________________________________________________
(трите имена и точен адрес на свидетеля по лична карта)
____________________________                                                        ____________________________
	
(дата)	
(подпис)
Настоящият акт се състави в 3 еднообразни екземпляра.
РАЗПИСКА
Подписаният ______________________________________________________________________________________ ,
(трите имена на нарушителя)
получих препис от акта. Уведомен съм, че в 3-дневен срок мога да направя допълнителни обяснения и 
възражения. Задължавам се при промяна на адреса си да посочвам новия.
____________________________________                                 ПОДПИС: ___________________________
(дата на получаване на препис от акта)
Приложение № 6 
към чл. 23, ал. 3
Р Е П У Б Л И К А Б Ъ Л ГА Р И Я
МИНИСТЕРСТВО НА ВЪТРЕШНИТЕ РАБОТИ
ГЛАВНА ДИРЕКЦИЯ „ПОЖАРНА БЕЗОПАСНОСТ И ЗАЩИТА НА НАСЕЛЕНИЕТО“
СТОЛИЧНО/ОБЛАСТНО УПРАВЛЕНИЕ „ПОЖАРНА БЕЗОПАСНОСТ И ЗАЩИТА НА 
НАСЕЛЕНИЕТО“ – ....................................................
Адрес на структурата
Рег. №........................, екз. № .......
..........................................  2011 г.
ДО
	 	
	
	
	
  	
  (трите имена на лицето)
ул. 	
	
	
	
	
	
   (адрес на лицето)
гр. (с.) 	 	
	
	
	
П О К А Н А
На основание чл. 40, ал. 2 от Закона за административните нарушения и наказания и чл. 23, ал. 3 от 
Наредба № Iз-1919 от 21 юли 2011 г. за реда за осъществяване на държавен противопожарен контрол и във 
връзка с извършеното от Вас административно нарушение, моля да се явите на _____20__г. в______часа в ___
___________________________________________________________________________________________________
(структурно звено за ПБЗН) 
ет. _______, стая № ________, при ____________________________________________________________________
 (посочва се служителят, при когото трябва да се яви поканеният)
________________________________________________________________________________________________
При явяването си носете следните документи: 
1. Лична карта.
2. ___________________________________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________________________________
При неявяване ще Ви бъде съставен акт за установяване на административно нарушение във Ваше 
отсъствие съгласно чл. 40, ал. 2 от Закона за административните нарушения и наказания.
ДЛЪЖНОСТНО ЛИЦЕ,
УСТАНОВИЛО АДМИНИСТРАТИВНОТО НАРУШЕНИЕ:
___________________________________
  (трите имена, подпис) 
Дата:____________20___ г.