Държавен вестник, бр. 79, 2021 г., стр. 75

БРОЙ  79	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  75  
Приложение № 34-ПВР/НС 
вх. № …......................../ ...................................... 
(попълва се от длъжностното лице в общината, района или кметството/кметския наместник) 
 
Име и подпис на длъжностното лице: 
 
ДО КМЕТА НА ОБЩИНА/РАЙОН/КМЕТСТВО 
……………….………………...................................... 
ОБЛАСТ …….…………………..………….............. 
 
 
ЗАЯВЛЕНИЕ – ДЕКЛАРАЦИЯ 
за издаване на удостоверение за гласуване на друго място в 
изборите за президент и вицепрезидент на републиката и за 
народни представители на 14 ноември 2021 г. 
(чл. 34, ал. 1, 2, 3 и 4 и чл. 114, ал. 3 ИК) 
 
от ………………..……....…………...................................................................................., 
(собствено, бащино и фамилно име) 
ЕГН …..............................., документ за самоличност вид ...................... № ……………....., 
издаден на ..................... от ……………………., постоянен адрес: гр./с. ............................. 
община ...................................., адм. район ..............................., област ………...................., 
ж.к./ул. .........................................................................., бл. № ........, вх. ....., ет. …., ап. ….... 
 
Моля да ми бъде издадено удостоверение за гласуване на друго място в изборите 
за президент и вицепрезидент на републиката и за народни представители на 
14 ноември 2021 г. в качеството ми на: 
кандидат за президент на републиката; 
кандидат за вицепрезидент на републиката; 
кандидат за народен представител; 
член на Централната избирателна комисия; 
член на районна избирателна комисия; 
наблюдател. 
Декларирам, че ще гласувам само веднъж в изборите за президент и 
вицепрезидент на републиката и за народни представители на 14 ноември 2021 г.  
 
Известно ми е, че за деклариране на неверни обстоятелства нося наказателна 
отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс. 
 
Съгласен/а съм личните ми данни да бъдат обработвани във връзка с 
произвеждане на изборите на 14 ноември 2021 г. 
 
Дата: ….……... 2021 г. 
Подпис: 
 
Удостоверенията за гласуване на друго място се издават от органите по чл. 23, ал. 1 ИК в един 
екземпляр не по-късно от 14 дни преди изборния ден – 30.10.2021 г. 
Към заявлението се прилага един от следните документи: удостоверение за регистриран 
кандидат за президент или вицепрезидент, издадено от ЦИК; удостоверение за регистриран кандидат 
за народен представител, издадено от ЦИК; копие от документ за назначаване на член на ЦИК или 
удостоверение за регистрация на наблюдател, издадено от ЦИК; копие от удостоверението за 
назначен член на РИК, издадено от ЦИК. 
Получилите удостоверения лица се заличават от избирателния списък на секцията по 
постоянния им адрес.  
Не се издават удостоверения за гласуване на друго място на лица, пребиваващи извън 
страната, и на лица, вписани в избирателния списък по настоящия им адрес. 
Когато след издаване на удостоверение за гласуване на друго място общинската 
администрация по постоянен адрес на избирателя получи съобщение за вписването му в избирателния 
списък по настоящ адрес, тя незабавно уведомява общинската администрация по настоящия му адрес 
за издаденото удостоверение за гласуване на друго място. Общинската администрация по настоящия 
адрес на избирателя го заличава от избирателния списък чрез зачертаване, като в графа „Забележки“ 
се вписва „издадено УГДМ“. 
Удостоверенията се получават лично или чрез пълномощник с нотариално заверено 
пълномощно.