Държавен вестник, бр. 57, 2018 г., стр. 36

СТР.  36	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  57
І. „Удостоверявам следните обстоятелства“ – този раздел се попълва, когато с удостоверението се 
иска изплащане на парично обезщетение, по следния начин:
1. „Към датата, от която искам да ми бъде изплащано обезщетението, съм осигурен/а за общо за-
боляване и майчинство – да/не, като самоосигуряващо се лице с безсрочна/срочна регистрация 
до .................... 20... г.“ – отбелязва се дали самоосигуряващото се лице е осигурено за съответния 
риск. Ако е отбелязано, че регистрацията му като самоосигуряващо се лице е срочна, се попълва 
датата, на която изтича срокът на регистрацията. Ако е отбелязано, че лицето не е осигурено, се 
попълва и дата в т. 4.
2. „Към датата, от която искам да ми бъде изплащано обезщетението, имам/нямам 12 месеца оси-
гурителен стаж като осигурен/а за общо заболяване и майчинство.“ 
„На ........ 20.... г. придобивам изискуемия осигурителен стаж“ – ако е отбелязано, че самоосигу-
ряващото се лице няма изискуемия осигурителен стаж към деня, от който се иска изплащане на 
парично обезщетение, се попълва датата, на която го придобива, когато тази дата е през периода на 
исканото обезщетение, т.е. последният ден, с който се придобива необходимият осигурителен стаж.
3. „Код за вид осигурен съгласно декларация – образец № 1 „Данни за осигуреното лице“ – в две 
позиции се попълва кодът за „Вид осигурен“ към деня, от който се иска изплащане на парично 
обезщетение, попълнен в декларация – образец № 1 „Данни за осигуреното лице“ към Наредба 
№ Н-8 на министъра на финансите от 29 декември 2005 г.
Забележка. Когато към деня, от който се иска изплащане на парично обезщетение, осигуряването е прекра-
тено или прекъснато, се попълва кодът за „Вид осигурен“ за последния по време период, през който лицето 
е било осигурено.
4. „Считано от .......... 20.. г. осигуряването ми е прекъснато/прекратено“ – попълва се, ако осигурява-
нето е прекъснато/прекратено, независимо дали рискът е настъпил преди или след прекъсването/
прекратяването. Датата, от която осигуряването е прекъснато/прекратено, е календарният ден 
непосредствено след последния календарен ден, през който лицето е осигурено.
II. „Удостоверявам следните промени в обстоятелствата“ – този раздел се попълва, когато се удосто-
верява промяна в декларираните в раздел І обстоятелства, водеща до прекратяване на изплащането на 
паричното обезщетение, или когато се удостоверява промяна в личната банкова сметка на самоосигу-
ряващото се лице. Отбелязват се обстоятелствата, които са променени спрямо декларираните в раздел І 
за същото обезщетение, вписва се датата, от която се променя съответното обстоятелство. Там, където 
е необходимо, се попълват съответните данни.
Допуска се попълване на данни едновременно в раздел І и раздел ІІ, когато в удостоверението се 
отбелязват както декларирани обстоятелства, така и обстоятелства, които подлежат на промяна, отна-
сящи се за същото обезщетение, считано от точно определена дата.
На последния ред се попълват името и фамилията на самоосигуряващото се лице. Когато е на хартиен 
носител, удостоверението се подписва и се поставя печат на самоосигуряващото се лице, ако има такъв.“
§ 24. Приложение № 15 към чл. 24 се изменя така:
„Приложение № 15 
към чл. 24
Вх. № в ТП на НОИ …………/……… 20… г.
ДО
ДИРЕКТОРА
НА ТЕРИТОРИАЛНОТО ПОДЕЛЕНИЕ
НА НАЦИОНАЛНИЯ ОСИГУРИТЕЛЕН ИНСТИТУТ
ГР. ..............................................................................................
ЗАЯВЛЕНИЕ
за изплащане на парични обезщетения при ликвидация или прекратяване на осигурителя или при пре-
кратяване на трудовия договор по реда на чл. 327, ал. 2 от Кодекса на труда
от .....................................................................................................................................................................................,
(име, презиме и фамилия на лицето)
ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер ...............................................................................................................................,
адрес за кореспонденция ............................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................,
(град/село, ПК, община, област, улица №, ж.к., бл., ет., ап.)
телефон ......................………………………………………., мобилен телефон ..........................................................................,
електронен адрес ..........................................................................................................................................................,
осигурен при осигурител/като самоосигуряващо се лице ..................................................................................
..........................................................................................................................................................................................,
(наименование на осигурителя/посочване на дейността като самоосигуряващо се лице)
ЕИК/код по БУЛСТАТ.................................................................................................................................................
ГОСПОДИН (ГОСПОЖО) ДИРЕКТОР,
Моля да ми бъде отпуснато парично обезщетение за ....................................................................................
..........................................................................................................................................................................................,
(временна неработоспособност, трудоустрояване, бременност и раждане, отглеждане на дете до 2-годишна възраст 
и осиновяване на дете до 5-годишна възраст)
считано от ………..20…. г.