Държавен вестник, бр. 41, 2014 г., стр. 43

БРОЙ  41	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  43  
Екземпляр №		
Приложение № 9 
към чл. 17, ал. 7 и 8
Р Е П У Б Л И К А  Б Ъ Л Г А Р И Я
ИЗПЪЛНИТЕЛНА АГЕНЦИЯ ПО ТРАНСПЛАНТАЦИЯ
Информация за обмен на органи
Съдържа лични данни. Да се предпазва от неразрешено разкриване или достъп.
№ ................../............ 20.... г.
На основание чл. 17, ал. 7 от Наредба № 8 от 8.05.2014 г. за условията и реда за внос, износ и 
обмен на органи, тъкани и клетки 
.......................................................................................................................................................................................
(държава – членка по произход или по местонахождение)
........................................................................................................................................................................................
(компетентен орган или оправомощена институция, пощенски адрес, телефон, факс, е-mail)
........................................................................................................................................................................................
(трите имена на лицето, представляващо органа или институцията, телефон, факс, е-mail)
.........................................................................................................................................................................................
(лечебно заведение, адрес, телефон, факс, е-mail)
ПРЕДОСТАВЯ/ПОЛУЧАВА ИНФОРМАЦИЯ ЗА ОБМЕН НА ОРГАН ОТ/НА:
...........................................................................................................................................................................................
(държава – членка по произход или по местонахождение)
.........................................................................................................................................................................................
(компетентен орган или оправомощена институция, пощенски адрес, телефон, факс, е-mail)
........................................................................................................................................................................................
(трите имена на лицето, представляващо органа или институцията, телефон, факс, е-mail)
........................................................................................................................................................................................
(лечебно заведение, адрес, телефон, факс, е-mail)
.........................................................................................................................................................................................
(характеризиране на донора: пол, възраст, антропометрични данни)
..........................................................................................................................................................................................
(вид на органа; положение в тялото – ляво или дясно, когато е приложимо; цялост на органа или част от 
органа, като се описва дали е лоб, или сегмент)
.........................................................................................................................................................................................
(дата и час на вземане на органа)
УИНД: ............................................................	
УИНР: ......................................................................... 
(уникален идентификационен номер на донора)	
(уникален идентификационен номер на реципиента)
Органът да се придружава от документи с данни за клинико-лабораторни, вирусологични, сероло-
гични, имунологични, микробиологични и образни изследвания.
(приложени документи: ……………………………………………….)
..................................................................................
	
(имена на изпълнителен директор на ИАТ)
	
...................................................
	
(подпис)
...........................................
(дата и час)	
(печат)
......................................................................................................................................................................................
(дата и час на предаване на органа)
........................................................................................................................................................................................
(имена на лицето, отговарящо за предаването на органа, телефон, факс, e-mail)
3171