Държавен вестник, бр. 70, 2018 г., стр. 15

БРОЙ  70	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  15  
Заявлението се подава на основание чл. 4, ал. 3 от Наредбата за реда за избор на осигуряване, внасяне 
и разпределяне на задължителните осигурителни вноски, вноските за Фонд „Гарантирани вземания 
на работниците и служителите“ и обмен на информация с изключение на лицата по чл. 40, ал. 5 от 
ЗЗО, които внасят задължителни осигурителни вноски, които се отнасят за периоди преди 2005 г.
Националната агенция за приходите обработва и защитава личните Ви данни съобразно изискванията 
на Закона за защита на личните данни и Регламент (ЕС) 2016/679 на Европейския парламент и на Съвета 
от 27 април 2016 г.
Повече подробности за ангажиментите на Националната агенция за приходите в качеството є на адми-
нистратор на лични данни можете да намерите на интернет адрес: www.nap.bg или да се свържете с нас 
на електронния адрес на Информационния център на НАП: infocenter@nra.bg и на телефон: 0700 18 700.
Приложение № 2  
към чл. 4, ал. 4
НАЦИОНАЛНА АГЕНЦИЯ ЗА ПРИХОДИТЕ
Вх. №................../......................	
ДО
	
ТД/ОФИС .........………………..….
ЗАЯВЛЕНИЕ
ПО ЧЛ. 4, АЛ. 4 ОТ НАРЕДБАТА ЗА РЕДА ЗА ИЗБОР НА ОСИГУРЯВАНЕ, ВНАСЯНЕ И РАЗПРЕ-
ДЕЛЯНЕ НА ЗАДЪЛЖИТЕЛНИТЕ ОСИГУРИТЕЛНИ ВНОСКИ, ВНОСКИТЕ ЗА ФОНД „ГАРАН-
ТИРАНИ ВЗЕМАНИЯ НА РАБОТНИЦИТЕ И СЛУЖИТЕЛИТЕ“ И ОБМЕН НА ИНФОРМАЦИЯ
................................................................................................................................................................................................
(име/наименование на задълженото лице)
ЕГН/ЛНЧ/ЛН/служебен № от регистъра на НАП
ЕИК по БУЛСТАТ/ЕИК по ЗТРРЮЛНЦ
Адрес за кореспонденция: ..............................................................................................................................................
Представлявано от
..............................................................................................................................................
(трите имена на представителя/пълномощника)
Заявявам, че:
Желая да погася задължението си за допълнително задължително пенсионно осигуряване в универ-
сален пенсионен фонд по реда на чл. 159, ал. 4 от Кодекса за социално осигуряване за съответните 
месеци и години в следната последователност:
Месец	
	
Година
1. ………………………..………………………..	
…………………………
2. ………………………..………………………..	
…………………………
3. ………………………..………………………..	
…………………………
4. ………………………..………………………..	
…………………………
5. ………………………..………………………..	
…………………………
6. ………………………..………………………..	
…………………………
Желая да погася задължението си за допълнително задължително пенсионно осигуряване в професио- 
нален пенсионен фонд по реда на чл. 159, ал. 4 от Кодекса за социално осигуряване за съответните 
месеци и години в следната последователност:
Месец	
	
Година
1. ………………………..………………………..	
…………………………
2. ………………………..………………………..	
…………………………
3. ………………………..………………………..	
…………………………
4. ………………………..………………………..	
…………………………
5. ………………………..………………………..	
…………………………
6. ………………………..………………………..	
…………………………
Дата: …………………..	
Подпис: .........................................
(име и фамилия)
Националната агенция за приходите обработва и защитава личните Ви данни съобразно изискванията 
на Закона за защита на личните данни и Регламент (ЕС) 2016/679 на Европейския парламент и на Съвета 
от 27 април 2016 г.
Повече подробности за ангажиментите на Националната агенция за приходите в качеството є на адми-
нистратор на лични данни можете да намерите на интернет адрес: www.nap.bg или да се свържете с нас 
на електронния адрес на Информационния център на НАП: infocenter@nra.bg и на телефон: 0700 18 700.