Държавен вестник, бр. 57, 2018 г., стр. 10

СТР.  10	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  57
9. Не ползвам отпуск за бременност и раждане по чл. 163, ал. 1, чл. 163, ал. 10 или чл. 167, ал. 5 
от Кодекса на труда (КТ).
10. Не съм дала съгласие отпускът за бременност и раждане да се ползва от някое от лицата по 
чл. 163, ал. 10 от КТ (баща, баба или дядо).
11. Личната ми банкова сметка за изплащане на паричното обезщетение е:
IBAN ............................................................................................................., BIC ......................................., 
при банка .....................................................................................................................................................
                  (наименование)
II. Декларирам следните промени в обстоятелствата:
1. Детето е починало на ……………. 20…. г.
   Считано от …………….20……г.:
2. Детето е дадено за осиновяване.
3. Детето е настанено в детско заведение на пълна държавна издръжка.
4. Детето се отглежда от лице, наето по програми за подкрепа на майчинството.
5. Детето е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно семейство 
по реда на чл. 26 от ЗЗД.
6. Лишен/а съм от родителски права – отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща 
на майка или баща.
7. Родителските ми права са ограничени – отнася се за случаите, в които обезщетението се из-
плаща на майка или баща.
8. Настойничеството е прекратено от кмета на общината или от определеното от него длъжностно 
лице – отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на настойник.
9. Ползвам отпуск за бременност и раждане по чл. 163, ал. 1, чл. 163, ал. 10 или чл. 167, ал. 5 от КТ.
10. Дала съм съгласие отпускът за бременност и раждане да се ползва от някое от лицата по чл. 163, 
ал. 10 от КТ (баща, баба или дядо).
11. Личната ми банкова сметка за изплащане на паричното обезщетение е променена, както следва:
IBAN .............................................................................................................., BIC ......................................., 
при банка ......................................................................................................................................................
(наименование)
Забележка. Отбелязва се декларираното обстоятелство. Там, където е необходимо, се попълват съот-
ветните данни.
ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:
В срок 3 работни дни от промяна в декларираните обстоятелства се задължавам да подам ново 
заявление-декларация. При неизпълнение на това задължение нося административнонаказателна 
отговорност по реда на чл. 349 от КСО.
Съгласно чл. 114, ал. 1 от КСО следва да възстановя неправомерно полученото по моя вина обез-
щетение заедно с дължимата лихва.
За деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.
Дата ………...………...................……
гр. (с.) ……...................………………
Подпис: ………...........................…………. “
§ 14. Приложение № 3 към чл. 4, т. 2 се изменя така:
„Приложение № 3 
към чл. 4, т. 2
ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ
за изплащане на парично обезщетение при раждане на дете на основание чл. 50, ал. 6 от КСО и при 
осиновяване на дете до 5-годишна възраст на основание чл. 53в, ал. 2 от КСО до 15 дни
от ................................................................................................................................................................................,
(име, презиме и фамилия на бащата/осиновителя на дете до 5-годишна възраст)
ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер ...............................................................................................................................,
адрес за кореспонденция �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������,
                                      (град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)
телефон .......................……...............……………, мобилен телефон ................................................................................., 
електронен адрес ..........................................................................................................................................................,
осигурен при осигурител ............................................................................................................................................,
                        (наименование на осигурителя)
за дете ………………………..…………..............................…………………………………., родено на ...................................  20…… г.,
                         (име, презиме и фамилия на детето)
с ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор .......................................................................................
Когато детето не е с ЕГН: Удостоверение за раждане № .................................................................../……….. 20…. г.
Майка/Осиновителка ..............................................................................................................................................................
                           (име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)
ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор .........................................................................................................
Баща/Осиновител ....................................................................................................................................................................
                                          (име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)
ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор .........................................................................................................