Държавен вестник, бр. 73, 2020 г., стр. 9

БРОЙ  73	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  9  
ЗАЯВЯВАМ желанието си да ми бъде от­
пуснато/изплатено парично обезщетение за 
безработица на основание: 
1. Кодекса за социално осигуряване.
2. Закона за отбраната и въоръжените сили 
на Република България.
3. Неполучено обезщетение от починалото 
лице .................................................................
..........................................................................
(име, презиме и фамилия и ЕГН/ЛН, ЛНЧ/
служебен номер на починалото лице) 
Забележка. С ограждане на съответната цифра се 
отбелязва исканото обезщетение и качеството, в 
което се иска. Където е необходимо, се попълват 
необходимите данни.
I. ДЕКЛАРИРАМ следните обстоятелства:
1. Правоотношението ми с ...........................
..........................................................................
(наименование на осигурителя, ЕИК/ работода­
тел в държава – членка на ЕС/ЕИЗ)
е прекратено считано от ...............................
                                     (дд/мм/гггг)
на основание чл. ........., ал. ………., т. ....….. от
..........................................................................
(посочва се основанието за прекратяване на
правоотношението)
2. Упражнявал съм трудова дейност в друга 
държава ......................................................  за
         (посочва се държавата)
периода от ………………........ до .........................
     (дд/мм/гггг)             (дд/мм/гггг)
при работодател/и .........................................
в периода 24 календарни месеца, предхожда­
щи месеца на прекратяване на осигуряването.
2.1. Желая служебното удостоверяване на 
осигурителния период и/или доход по т. 2. 
3. Получил съм парично обезщетение за без­
работица в .......................................... за периода 
от ......................... г. до ............................ г.
(дд/мм/гггг)               (дд/мм/гггг)
4. Не съм придобил право на пенсия за ста­
рост в друга държава.
5. Не съм направил отказ от наследство по 
реда на Закона за наследството – декларира 
се само при подаване на заявление за получа­
ване на парично обезщетение за безработица, 
неполучено от починало лице.
6. Личната ми платежна сметка за из­
плащане на паричното обезщетение е:
IBAN ................................................................
Забележка. С ограждане на съответната цифра се 
отбелязва декларираното обстоятелство. Където 
е необходимо, се попълват необходимите данни.
ЗАЯВЯВАМ следния начин за получаване на 
документите, издавани от НОИ във връзка 
с исканото от мен обезщетение:
1. Чрез лицензиран пощенски оператор с 
обратна разписка на посочения адрес за 
кореспонденция.
2. По електронен път по реда на Закона за 
електронното управление.
Забележка. С ограждане на съответната цифра се 
отбелязва кой от изброените начини за получаване 
на документите е избран.
II. ДЕКЛАРИРАМ следните промени в об­
стоятелствата:
Считано от/на ................................................
1. Упражнявам трудова дейност, за която 
подлежа на задължително осигуряване. 
2. Правоотношението ми е прекратено.
3. Договорът за военна служба на съпруга/
съпругата ми е прекратен.
4. Съпругът/съпругата ми се е завърнал/
завърнала от международна операция или 
мисия.
5. Подал съм заявление за отпускане на па­
рично обезщетение за безработица в друга 
държава.
6. Придобил съм право на пенсия за старост 
в друга държава.
7. Новият ми адрес за кореспонденция е: .....
..........................................................................
(град/село, ПК, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)
8. Заявеният от мен начин за получаване на 
документите, издавани от НОИ във връзка с 
исканото от мен обезщетение, се променя, 
както следва:
а) чрез лицензиран пощенски оператор с 
обратна разписка на посочения адрес за 
кореспонденция;
б) по електронен път по реда на Закона за 
електронното управление.
9. Личната ми платежна сметка за изплаща­
не на паричното обезщетение е променена, 
както следва:
IBAN ................................................................
10. Други .........................................................
..........................................................................
Забележка. С ограждане на съответната цифра се 
отбелязва декларираното обстоятелство. Където 
е необходимо, се попълват съответните данни. 
ПРИЛАГАМ следните документи:
1. Документ за самоличност (за справка).
2. Акт за прекратяване на правоотношението.
3. Документи, удостоверяващи осигурителен 
стаж, придобит по законодателството на 
друга държава, или документи, съдържащи 
информация, свързана със служебно удосто­
веряване на стаж и доход в друга държава.
4. Удостоверение на командира на военното 
формирование, в което е преместен воен­
нослужещият, за датата на преместване и/
или за времето на участие в международна 
операция (мисия).
5. Други ...........................................................
Забележка. С ограждане на съответната цифра 
се отбелязва кои от изброените документи са 
приложени. Където е необходимо, се попълват 
необходимите данни.