Държавен вестник, бр. 28, 2019 г., стр. 53

БРОЙ  28	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  53  
Приложение № 4
Наименование:
Наименование:
Адрес:
Адрес:
ЕИК
ЕИК
№ по ДДС
№ по ДДС
МОЛ
МОЛ
Банка
Банка
BIC
BIC
IBAN
IBAN
КРЕДИТНО
/ ДЕБИТНО
ИЗВЕСТИЕ № 
от
 /дата на съставяне/
( вярното се маркира с √ )
КЪМ ФИНАНСОВ ОТЧЕТ № 
от
 /дата на съставяне/
по чл. 20, ал.1, т.1 от Договор № 
от
     (начална дата на отчитане)
   (крайна дата на отчитане)
1. Обща стойност на реализираните продажби от Издателя (по договор с РЗОК) в лева
1.1. в т.ч. стойност, заплатена на издателя от ЗОЛ в лева
3. Стойност, дължима от РЗОК на Издателя за изпълнени рецепти по чл. 19, ал.2 от Договора
4. Всичко, дължими суми от РЗОК на Издателя по договор за отчетния период
Част 2  Медицински изделия, прилагани в ИМП и заплащани от НЗОК
1. Обща стойност на реализираните продажби от Издателя (по договор с РЗОК) в лева
1.1. в т.ч. стойност, заплатена на издателя от ЗОЛ в лева
3. Стойност, дължима от РЗОК на Издателя за изпълнени рецепти по чл. 19, ал.2 от Договора
4. Всичко, дължими суми от РЗОК на Издателя по договор за отчетния период
Общо по Част 1 и Част 2
1. Обща стойност на реализираните продажби от Издателя (по договор с РЗОК) в лева
1.1. в т.ч. стойност, заплатена на издателя от ЗОЛ в лева
3. Стойност, дължима от РЗОК на Издателя за изпълнени рецепти по чл. 19, ал.2 от Договора
4. Всичко, дължими суми от РЗОК на Издателя по договор за отчетния период
Основание за издаване:
Име:
Име:
Фамилия:
Фамилия:
Подпис и печат
Подпис
Плащане:
  в брой
пл.нареждане
Дата
........................................................................................................................................./словом/
........................................................................................................................................./словом/
Част 1  Лекарствени продукти и диетични храни за специални медицински цели за домашно лечение, заплащани 
от НЗОК
........................................................................................................................................./словом/
........................................................................................................................................./словом/
2. Стойност, дължима от РЗОК на Издателя за реализираните от него продажби по Договора в лева
........................................................................................................................................./словом/
........................................................................................................................................./словом/
........................................................................................................................................./словом/
........................................................................................................................................./словом/
2. Стойност, дължима от РЗОК на Издателя за реализираните от него продажби по Договора в лева
........................................................................................................................................./словом/
Получател
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................./словом/
........................................................................................................................................./словом/
Съставител
Получател
........................................................................................................................................./словом/
........................................................................................................................................./словом/
........................................................................................................................................./словом/
..........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................./словом/
Издател
 за дължимата сума от ВЪЗЛОЖИТЕЛЯ (РЗОК) на ИЗПЪЛНИТЕЛЯ (Издател) по изпълнени от него рецепти за 
периода
2. Стойност, дължима от РЗОК на Издателя за реализираните от него продажби по Договора в лева