Държавен вестник, бр. 30, 2016 г., стр. 29

БРОЙ  30	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  29  
В. Вид и количество на изнесените и/или изпратените гуми и/или гумени вериги, батерии и акуму-
латори, масла и/или електрическо и електронно оборудване (ЕЕО), вложени в продукти
№
по 
ред
Наименование на
продуктите, в които 
са вложени гуми  
и/или гумени вериги, 
батерии и акумулато­
ри, масла и/или ЕЕО
Наименование на продук­
та, таксата за който е 
предмет на възстановява­
не, съгласно 
приложение № 1, 
приложение № 5*,
приложение № 6, 
приложение № 7** или
приложение № 8**
Количеството
на продукта,
таксата за
който е
предмет на
възстановяване
(кг или бр.)
Единичен
размер на
таксата
(лв./кг или
лв./бр.)
Сума 
(в лв.)
1
2
3
4
5
6
Общо: 
Долуподписаният ..............................................................................................................................................................
Декларирам, че представлявам лицето, посочено в буква „А“, и посочената в този формуляр инфор­
мация е вярна и точна. 
Известно ми е, че за неверни данни нося отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.
Като доказателство за заявеното в буква „Б“ прилагам документите по чл. 24:
1. ....
2. ....
3. ....
4. ....
5. ....
6. ....
Дата: ................................................. 
Длъжност: .............................................................................. 
(подпис и печат)
Попълва се от Предприятието за управление на дейностите по опазване на околната среда (ПУДООС) 
Обща сума, подлежаща на възстановяване ………………........................……………………………………………………………….
Проверил достоверността на данните, посочени от лицето, по букви „А“ и „Б“:
.............................................................................................................................................................................................
(име и фамилия, длъжност и подпис на лицето)
Дата: ...................................
* Попълва се видът на батериите/акумулаторите по колони 1 и 2 на приложение № 5. 
** Попълва се категорията по колона 2 на приложение № 7 или приложение № 8.
Забележки:
1. В колона 2 се попълва информация за съответните продукти, които се изнасят и/или изпращат от 
територията на страната към територията на други държави или на държави – членки на ЕС. В колона 
2 за всеки отделен продукт се ползва отделен ред и се описва съгласно съответното приложение към  
чл. 3, ал. 1. 
2. Когато е необходимо, се добавят нови редове.
3. Формуляри, попълнени на ръка, не се разглеждат. Стойностите се посочват в левове.
Приложение № 20 
 към чл. 25, ал. 1
У Д О С Т О В Е Р Е Н И Е
№ ......................... от........................ г.,
издадено от:
..................................................................................
(наименование на организацията по оползотворяване)
ЕИК: ……......................., с адрес на управление: област ......................., община .......................................... , 
гр. ..................................., п.к. ...................................., район ................................................................................ ,
ул. (бул.) ............................................................................................., № ..........., бл. ......., вх. ......., ет. ................
организация по оползотворяване на ......................................................................................................................
по смисъла на § 1, т. 16 от допълнителните разпоредби на Закона за управление на отпадъците (ЗУО), 
притежаваща Разрешение № ........................./........................., със срок на действие от ................................