Държавен вестник, бр. 63, 2011 г., стр. 150

СТР.  150	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  63
Приложение № 12 
към чл. 40а, ал. 1
ДИРЕКЦИЯ „СОЦИАЛНО ПОДПОМАГАНЕ“........................................................................................................,
гр. (с.) ..............................................., област .....................................................................................................................,
адрес ............................................................................................................................., тел .................................................
З А П О В Е Д
№ .................................../201 .................. г.
На основание чл. 40а, ал. 1 от Правилника за прилагане на Закона за социално подпомагане във връз-
ка с чл. 19, ал. 4 от Закона за социално подпомагане, молба с вх. № ......................................./201.......... г.
от............................................................................................................................................................................................
(трите имена, ЕГН, настоящ адрес на лицето)
и въз основа на доклад-предложение от дирекция „Социално подпомагане“ ................................................
...............................................................................................................................................................................................
РАЗРЕШАВАМ/ОТКАЗВАМ
предоставяне на социални услуги в общността
(делегирана от държавата дейност)
на..........................................................................................................................................................................................,
(трите имена на лицето)
ЕГН......................................................................................................................................................................................,
в ............................................................................................................................................................................................
(посочва се видът на услугата)
адрес: ...................................................................................................., община.............................................................,
                         (посочва се адресът на услугата)
област ..................................................................................................................................................................................
Мотиви за разрешение/отказ ........................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
Определям ........................................................................................................ предоставяне на социални услуги.
                               (краткосрочно и/или дългосрочно)
При постъпване в ............................................................................................................................................................ 
е необходимо да представите медицинска бележка от личния лекар, че не сте в контакт със заразно 
болни и медицинска бележка с резултат от изследване за чревно заразоносителство. 
Заповедта подлежи на обжалване пред директора на Регионалната дирекция за социално подпома-
гане – гр. ................................................................................, по реда на Административнопроцесуалния кодекс 
в 14-дневен срок от получаването є.
Директор: ............................................
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
   (подпис, печат)
Заповедта е връчена на .............................. 201.... г. 	
Подпис:..................../.........................../
Уведомен/а съм за заповедта на .............. 201... г. 	
Подпис:.................../........................../“
Министър-председател:  
Бойко Борисов
За главен секретар на Министерския съвет:  
Галина Маринска
9678