Държавен вестник, бр. 53, 2008 г., стр. 86

С Т Р .  86
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
Б Р О Й  53
Приложение № 19
към чл. 19, ал. 2, т. 4
ДО
Предприятието за управление на
дейностите по опазване на околната
среда по чл. 60 от ЗООС
ЗАЯВЛЕНИЕ
за възстановяване на внесена продуктова такса за продукти, след употребата на които се образуват
масово разпространени отпадъци
А. Наименование и адрес на лицето:
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
№ от НДР (Данъчен номер) .........................................................................................................................................
ЕИК по БУЛСТАТ ..........................................................................................................................................................
Б. Вид и количество на изнесени и/или изпратени продукти
№ по
Наименование на продукта
Количеството на продукта,
Единичен
Сума
ред
съгласно приложение № 1,
таксата за който е предмет
размер на
приложение № 2, приложение № 3,
на възстановяване
таксата
приложение № 4*, приложение № 5
(кг или бр.)
(лв./кг или 
и приложение № 6**
лв./бр.)
(лв.)
1
2
3
4
5
Общо
В. Вид и количество на изнесените и/или изпратените пневматични гуми, батерии и акумулатори, масла
и/или ЕЕО, вложени в продукти
№ по
Наименование на
Наименование на продукта,
Количеството
Единичен
Сума
ред
продуктите,
таксата за който е предмет на
на продукта,
размер на
в които са вложени
възстановяване, съгласно
таксата за
таксата
пневматични гуми,
приложение № 1,
който е
батерии и акумулатори,
приложение № 4*,
предмет на
масла и/или ЕЕО
приложение № 5 и
възстановяване
приложение № 6**
(лв./кг или 
(кг или бр.)
лв./бр.)
(лв.)
1
2
3
4
5
6
Общо
Долуподписаният ........................................................................................................................................................... ,
Декларирам, че представлявам лицето, посочено в буква “А”, и посочената в този формуляр информа-
ция е вярна и точна.
Известно ми е, че за неверни данни нося отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.
Като доказателство за заявеното в буква “Б” прилагам документите по чл. 19:
1. ...........................................................................................................................................................................................
2. ...........................................................................................................................................................................................
3. ...........................................................................................................................................................................................
4. ...........................................................................................................................................................................................
5. ...........................................................................................................................................................................................
6. ...........................................................................................................................................................................................
Дата:.................................................
Длъжност:.................................................
(подпис и  печат)