Държавен вестник, бр. 26, 2009 г., стр. 8

С Т Р .  8
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
Б Р О Й  26
Дати ..................................................................................
Прилагам следните документи:
..................................................................................................................
(билети за извършено пътуване; удостоверение, в
което превозвачът е отразил пътуването)
.............................................................................................
Молба-декларацията е приета и проверена от:
..............................................................................................
(трите имена и длъжност)
Дата: ....................
Подпис: .....................”
§ 28. Създава се приложение № 1б към чл. 32,
ал. 4:
“Приложение №1б
към чл. 32, ал. 4
Д Е К Л А Р А Ц И Я
От ....................................................., ЕГН .......................
(име, презиме, фамилия)
Постоянен адрес: ............................................................
(област, община, гр. (с.), ул., №, ж.к., бл., вх., ап.)
.........................................................................................
Във връзка с отпуснатата ми месечна социална
помощ със Заповед № ................. от .............................
съгласно т. ХVI от молба-декларацията деклари-
рам настъпилата промяна в обстоятелствата, при
които ми е отпусната помощта:
.........................................................................................
(доходи на лицето или семейството, имуществено
състояние, семейно положение, здравословно
състояние, трудова заетост и други обстоятелства)
Прилагам: ..................................................................
Дата: ....................
Декларатор: .....................
Гр. ......................
(подпис)”
§ 29. Създава се приложение № 8 към чл. 40,
ал. 4:
“Приложение № 8
към чл. 40, ал. 4
Дирекция “Социално подпомагане”/отдел
“Социална закрила”
............................................................................
ДОКЛАД-ПРЕДЛОЖЕНИЕ
По молба с вх. № ............./.................
От ............................................, ЕГН ................................
с настоящ адрес: гр. (с.) ...................., община ..............
област ............................, ж.к./кв. ...................................
ул. ................. № ..., бл. ..., вх. ..., ет. ..., ап. ..., тел. .....
ЕГН ............, № л. к. ............, издадена от МВР .............
на ......................................, валидна до ............................
Настойник на ...................................................................
с настоящ адрес: гр. (с.) ................., община .................
област ............................, ж.к./кв. ...................................
ул. ................. № ..., бл. ..., вх. ..., ет. ..., ап. ..., тел. .....
ЕГН ............, № л. к. ............, издадена от МВР .............
на ......................................, валидна до ............................
А. Анкетна карта
I. Семейно положение
1. Състав на семейството
.........................................................................................
2. Безработни лица (регистрация в дирекция “Бюро
по труда”)
.........................................................................................
3. Брой съжителстващи лица със или без родстве-
на връзка
.........................................................................................
4. Данни за настойника/попечителя—състав на
семейството, доходи, имуществено състояние—
целта е да се докаже невъзможността на посоче-
ните по-горе лица да задоволяват основните жиз-
нени потребности на подопечните им лица поради
здравни, възрастови, социални и други независе-
щи от тях причини чрез труда си или доходите си,
реализирани от притежавано имущество
.........................................................................................
5. Лица, задължени по закон да осигуряват из-
дръжка на потребителя (само ако има данни за
влязло в сила съдебно решение, определящо лице-
то, което дължи издръжка) ...........................................
..................................................................................................
II. Здравословно състояние (описание по ЕР на
ТЕЛК, НЕЛК или протокол на ЛКК, епикризи,
медицински удостоверения)
..........................................................................................
III. Материално положение
1. Месечен доход на лицето от:
—пенсия (без добавката за чужда помощ на инва-
лидите, месечни добавки и целеви помощи по
ЗИХУ, добавки към пенсиите на ветераните, доб-
роволците и пострадалите в Отечествената война
и на пострадалите при изпълнение на мисиите във
военни контингенти на Организацията на обеди-
нените нации; на навършилите 75- или 80-годиш-
на възраст; еднократните компенсации към пен-
сиите или извънредните пенсии)
...................................................................................... лв.
—наем ......................................................................... лв.
—рента и аренда ..................................................... лв.
—присъдени издръжки ............................................ лв.
—вземания, влогове, дялови участия и ценни кни-
жа ............................................................................ лв.
—други доходи .......................................................... лв.
2. Имуществено състояние
2.1. Жилище:
Състои се от ............................................................. стаи
Вид собственост (собствено, съсобствено, под наем)
........................................................................................
Документ за собственост
..........................................................................................
Размер на наема ...............................................................
2.2. Друг недвижим имот (при наличие се описва):
.........................................................................................
2.3. Земеделска земя/дка ....(при наличие се описва):
...........................................................................................
IV. Допълнителни данни, установени при социал-
ната оценка и други констатирани обстоятелства,
определящи размера на таксата в специализирана
институция:
1. Имат вземания, влогове, дялови участия и цен-
ни книжа, чиято обща стойност надхвърля 500 лв.
.......................................................................................
2. Имат сключен договор за предоставяне на соб-
ственост срещу задължение за издръжка и/или
гледане. ..................................................................... .
3. Са прехвърлили срещу заплащане собственост-
та върху недвижим имот и/или идеални части от
него през последните 5 години
 .........................................................................................................
дата на изповядване на сделката
(..................................................................)