Държавен вестник, бр. 77, 2004 г., стр. 44

С Т Р .  44
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
Б Р О Й  77
Прилагам следните документи:
1. Удостоверение за брутните месечни доходи на се-
мейството за последните 6 календарни месеца, пред-
хождащи месеца, през който е подадена молба-дек-
ларацията.
2. Копие от удостоверение за раждане на детето.
3. Копие от експертно решение на РЕЛКК/ЦЕЛКК
(само в случаите по чл. 8, ал. 3 ЗСПД).
4. Копие от заповед на директора на дирекция “Социал-
но подпомагане”/решение на съда за настаняване на
детето/децата в семейство на роднини, близки или при-
емно семейство по реда на чл. 26 от Закона за закри-
ла на детето (само в случаите по чл. 8, ал. 6 ЗСПД).
5. Удостоверение от осигурителя или териториалното
поделение на НОИ по регистрация на самоосигуря-
ващия се, че майката няма право на обезщетение за
бременност и раждане и за отглеждане на малко
дете по реда на чл. 48а и 52а от Кодекса за социално
осигуряване; придобития осигурителен стаж; дата
на придобиване на осигурителното право (само в
случаите по чл. 8, ал. 4 ЗСПД);
6. Удостоверение от осигурителя, че съпругата и съп-
ругът не получават обезщетение по чл. 53, ал. 3 от
Кодекса за социално осигуряване (в случаите на чл. 8,
ал. 7 ЗСПД).
7. Копие от решението на съда за допускане на развод
между съпрузите;
8. Лична карта (за справка);
9.
..............................................................................................
10. ..............................................................................................
Желая сумата да ми бъде преведена
по банков път............................ ДА/НЕ.
№ на сметка ................................;
Банка ............................................;
Банков код ..................................
Дата ................ 200.. г. Декларатор: 1. ...........................
Гр. ..................................
2. ...........................
Длъжностно лице, приело молба-декларацията:.........
.....................................................................................................
(име, подпис)
Дата ............... 200 ... г.
Гр. ...............................
Попълва се от длъжностно лице:
Майката има право на месечна помощ за отглеждане
на ...................... дете/деца до 1 година в размер на
............................ лв. на основание чл. 8, ал. ......., т. .....
от Закона за семейни помощи за деца.
Мотиви при отказ: ................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
Дата ............... 200 ... г.
Име, длъжност:....................
Гр. ...................................
Подпис: ..................................
Указания за попълване и подаване
на молба-декларация
Молба-декларация се попълва лично от лицата, от-
говарящи на условията на закона, и се подава по пос-
тоянен адрес пред съответната дирекция “Социално
подпомагане”.
* Към молба-декларацията следва да се прилагат и доку-
ментите, посочени в образеца.
Приложение № 4
към т. 4
ДО ДИРЕКТОРА
НА ДИРЕКЦИЯ
“СОЦИАЛНО
ПОДПОМАГАНЕ”
ГРАД ..........................
МОЛБА-ДЕКЛАРАЦИЯ*
за получаване на целева помощ за ученици
От ............................................................., ЕГН.....................
(име, презиме, фамилия)
Постоянен адрес: гр. (с.) ................... , община ..............,
обл. ............................., ж. к. .................................................,
бул./ул. ...................................................................№ ............ ,
бл........., вх. ........, ет. ........ , ап. ...... , тел: .........................
Лична карта № ......................, издадена на......................,
от МВР гр. ..............................Гражданство: .....................
Осигурен ....................................................................ДА/НЕ
Пенсионер .................................................................ДА/НЕ
Самоосигуряващ се .................................................ДА/НЕ
Неосигурен ................................................................ДА/НЕ
Учащ се редовна форма на обучение ................ ДА/НЕ
—във ВУЗ .....................................................ДА/НЕ
—в колеж ......................................................ДА/НЕ
—в средно учебно заведение ................... ДА/НЕ
Семейство на роднини, близки или
приемно семейство, в което е настанено
детето по реда на чл. 26 от Закона
за закрила на детето...............................................ДА/НЕ
ДЕКЛАРИРАМ:
1. Семейно положение:........................................................
2. Съпруг/а:............................................ , ЕГН.....................
(име, презиме, фамилия)
Постоянен адрес: гр. (с.) ................... , община ..............,
обл. ............................., ж. к. .................................................,
бул./ул. ...................................................................№ ............ ,
бл........., вх. ........, ет. ........ , ап. ...... , тел: .........................
Лична карта № ......................, издадена на......................,
от МВР гр. ..............................Гражданство: .....................
Осигурен ....................................................................ДА/НЕ
Пенсионер .................................................................ДА/НЕ
Самоосигуряващ се .................................................ДА/НЕ
Неосигурен ................................................................ДА/НЕ
Учащ се редовна форма на обучение ................ ДА/НЕ
Семейство на роднини, близки или
приемно семейство, в което е настанено
дететопо реда на чл. 26 от Закона
за закрила на детето...............................................ДА/НЕ
3. Деца, отглеждани в семейството:
№ Име, презиме, ЕГН
Удостоверение
Граж-
фамилия
за раждане №/дата
данство
1.
2.
3.
4.
5.
6.
4. Детето/децата ми не е/не са настанено/и за отглеж-
дане в специализирана институция за деца на пълна
държавна издръжка.
5. Детето/децата ми е/са записано/и в държавно/об-
щинско училище за обучение в I клас на ..... 200... г.
6. Отглеждам детето/децата си в страната.