Държавен вестник, бр. 21, 2013 г., стр. 58

СТР.  58	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  21
Приложение № 3
към чл. 36, ал. 1
ДО
ИЗПЪЛНИТЕЛНИЯ ДИРЕКТОР НА
ИЗПЪЛНИТЕЛНА АГЕНЦИЯ
„АВТОМОБИЛНА АДМИНИСТРАЦИЯ“
З А Я В Л Е Н И Е
от .....................................................................................................................................................................
(наименование, адрес, телефон за връзка, електронна поща на заявителя)
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Уважаеми господин изпълнителен директор,
Моля да ни бъде издадено удостоверение за изменение в конструкцията на регистрирано пътно 
превозно средство за следното пътно превозно средство:
0.1. (D.1) Марка (търговско наименование на производителя):..............................................................
...........................................................................................................................................................................
0.2. (D.2) Тип:..................................................................................................................................................
Вариант:.......................................................................................................................................................
Версия:.........................................................................................................................................................
Година на производство/година на модела:...........................................................................................
0.2.1. (D.3) Търговско наименование (модел):............................................................................................
0.4. (J) Категория на превозното средство:................................................................................................
0.10. (E) Идентификационен номер на превозното средство: .................................................................
0.11. Документ за регистрация №/(I) дата на издаване:...........................................................................
0.12. (A) Регистрационен номер на превозното средство: .......................................................................
Прилагам следните документи:
1. .......................................................................................................................................................................
2. .......................................................................................................................................................................
3. .......................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
Място на съставяне:	
Дата:
...........................................	
...................................
	
...........................................
	
(Подпис и печат на заявителя)
Приложение № 4
към чл. 37, ал. 2
УДОСТОВЕРЕНИЕ
за изменение в конструкцията на
регистрирано пътно превозно средство
Изпълнителна агенция „Автомобилна администрация“
Република България, 1000 София, ул. „Ген. Гурко“ № 5
тел.: (+359 2) 930 88 40; факс: (+359 2) 988 54 95
e-mail: avto_a@rta.government.bg
№ ……………….. / ……………….. г.
Раздел 1
Долуподписаният (име и длъжност) с настоящото удостоверявам, че превозното средство:
0.1. (D.1) Марка (търговско наименование на производителя):..............................................................
...........................................................................................................................................................................
0.2. (D.2) Тип:..................................................................................................................................................
Вариант:........................................................................................................................................................
Версия:...........................................................................................................................................................
Година на производство/година на модела:............................................................................................
0.2.1. (D.3) Търговско наименование (модел):............................................................................................
0.4. (J) Категория на превозното средство:................................................................................................
0.10. (E) Идентификационен номер на превозното средство: .................................................................
0.11. Документ за регистрация №/(I) дата на издаване:...........................................................................
0.12. (A) Регистрационен номер на ППС: ................................................................................................. ,
представено за одобряване на: ....................................................................................................................
от: .................................................................................................................................................................... ,
отговаря на приложимите технически изисквания на Наредба № Н-3 от 2013 г. за изменение в 
конструкцията на регистрираните пътни превозни средства и индивидуално одобряване на пътни 
превозни средства, регистрирани извън държавите – членки на Европейския съюз, или друга държа­
ва – страна по Споразумението за Европейското икономическо пространство.
Регистрацията на превозното средство може да бъде променена без допълнително одобряване в 
Република България.
Място на издаване:
Дата: 	
Подпис и печат: