Държавен вестник, бр. 1, 2004 г., стр. 36

С Т Р .  36
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
Б Р О Й  1
НАИМЕНОВАНИЕ НА ПРЕДПРИЯТИЕТО .................................................................................................................................
ТОЧЕН АДРЕС ........................................................................................................................................................................................
БУЛСТАТ .......................................НОМЕР ОТ НДР ...........................................................Данъчно подразделение по място
на данъчна регистрация .................................................към Териториална данъчна дирекция .................................................
С Л У Ж Е Б Н А   Б Е Л Е Ж К А
Настоящата служебна бележка се издава на .............................................................................................................................
(собствено, бащино и фамилно име на работника или служителя)
ЕГН ..................................., лична карта (паспорт) серия ...... № ....................... , издадена на.....................................................
от ............................................, постоянен адрес: гр. (с) ........................................., общ. ................................................................,
ж.к......................................... , ул. ..................................... № .............. , бл. ...... , вх. ....... ап. ....... , тел. ..........................................,
в уверение на това, че през месец .................. 200 ... г. е получил(а) доход по допълнителен трудов договор, както
следва:
1.
Облагаем доход по чл. 19 ЗОДФЛ
............................... лв.
2.
Задължителни осигурителни вноски,
............................... лв.
в т.ч.: 2.1. за фондовете за държавно обществено осигуряване
............................... лв.
2.2. за допълнително задължително пенсионно
осигуряване в универсален пенсионен фонд
............................... лв.
2.3. за здравно осигуряване
............................... лв.
3.
Лични вноски за доброволно осигуряване и застраховане
съгласно чл. 20, ал. 2 ЗОДФЛ
............................... лв.
4.
Данъчна основа по чл. 20 ЗОДФЛ (ред 1—ред 2—ред 3)
............................... лв.
5.
Удържан данък по чл. 38, ал. 1 ЗОДФЛ
............................... лв.
.........................................................................................................................................................................................
(словом лева)
Внесен данък в размер на ...................................................лв. по сметка № ..................................................................................
на Данъчно подразделение .................................................към Териториална данъчна дирекция ..........................................
..................................
(дата)
..................................
РЪКОВОДИТЕЛ: .....................................
(гр./с.)
(подпис, печат)
 Забележка. Настоящата служебна бележка се издава на основание чл. 38, ал. 3 ЗОДФЛ. Със същата физическото лице
удостоверява пред основния си работодател размера на получения месечен доход по глава седма от ЗОДФЛ и платения данък
от друг работодател. Въз основа на данните в служебната бележка основният работодател облага сумарния доход на лицето,
получен през съответния месец.
За попълване на неверни данни се носи наказателна отговорност по Наказателния кодекс.
НАИМЕНОВАНИЕ НА ПРЕДПРИЯТИЕТО .................................................................................................................................
ТОЧЕН АДРЕС ........................................................................................................................................................................................
БУЛСТАТ .......................................НОМЕР ОТ НДР ...........................................................Данъчно подразделение по място
на данъчна регистрация .................................................към Териториална данъчна дирекция.................................................
С Л У Ж Е Б Н А   Б Е Л Е Ж К А
Настоящата служебна бележка се издава на .............................................................................................................................
(собствено, бащино и фамилно име на работника или служителя)
ЕГН ..................................., лична карта (паспорт) серия ...... № ....................... , издадена на.....................................................
от ............................................, постоянен адрес: гр. (с) ........................................., общ. ................................................................,
ж.к......................................... , ул. ..................................... № .............. , бл. ...... , вх. ....... ап. ....... , тел. ..........................................,
в уверение на това, че през 200 ... г. е получил(а) доходи от трудови и/или приравнени към тях правоотношения,
както следва:
1.
Облагаем доход по чл. 19 ЗОДФЛ
............................... лв.
2.
Задължителни осигурителни вноски,
............................... лв.
в т.ч.: 2.1. за фондовете на държавното обществено осигуряване
............................... лв.
2.2. за допълнително задължително пенсионно
осигуряване в универсален пенсионен фонд
............................... лв.
2.3. за здравно осигуряване
............................... лв.
3.
Лични вноски за доброволно осигуряване и застраховане
съгласно чл. 20, ал. 2 ЗОДФЛ
............................... лв.
4.
Данъчна основа по чл. 20 ЗОДФЛ (ред 1—ред 2—ред 3)
............................... лв.
5.
Удържан данък по чл. 38, ал. 1 ЗОДФЛ
............................... лв.