Държавен вестник, бр. 27, 2013 г., стр. 61

БРОЙ  27	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  61  
 
III.ФИЗИЧЕСКО РАЗВИТИЕ. 
 
Ръст_______см.,     Тегло______кг.,           Гръдна обиколка______см.,             Талия____см.,             БМИ____________, 
Татуировки,белези____________________________ 
IV. ЛАБОРАТОРНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ 
 
Урина:                                         опиати    _____                       Кръв:                                                  Кръвна група: ____ Rh____ 
 
 
   
V.РЕНТГЕНОВИ ИЗСЛЕДВАНИЯ: 
 
 
Дата:____/____/_____                                                                                         Разчел: _______________/_______________ 
                                                                                                                                                      подпис                         фамилия
ПАНОРАМНА СНИМКА НА ЗЪБИТЕ: 
 
дата:____/____/_____                                                                                     Изследвал: _______________/_______________ 
                                                                                                                                                      подпис                         фамилия 
VI.ДРУГИ ИЗСЛЕДВАНИЯ: 
 
 
 
 
 
 
 
VIІ.ПРЕГЛЕДИ ОТ СПЕЦИАЛИСТИ: 
1.ПРЕГЛЕД ОТ ИНТЕРНИСТ: 
Анамнеза /Статус ____________________________________________________________________________________________________ 
 
Допълнителни изследвания: 
ЕКГ-12 отвеждания:___________________________________________             ________________________________________ 
Ехокардиография: __________________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________________________ 
Дата:___/___/____                                                                                                                                          Изследвал:________________/_______________ 
                                                                                                                                                                                                    подпис                         фамилия
Ехография на коремни органи: 
 
 
Дата:___/___/____                                                                                                                                          Изследвал:________________/_______________ 
                                                                                                                                                                                                    подпис                         фамилия  
Наименование на заболяването /недостатъците/____________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
Предложение за експертизно решение:___________________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
 
Дата:___/___/____                                                                                                                                                               ________________/_______________ 
                                                                                                                                                                                                     Подпис                         фамилия 
2.ПРЕГЛЕД ОТ НЕВРОЛОГ 
Анамнеза/Статус_______________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
 
Наименования на заболяването /недостатъците/:____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
Предложение за експертизно решение:____________________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
Дата:___/___/____                                                                                                                                                     ________________/_______________ 
                                                                                                                                                                                         подпис                         фамилия 
 
3. ПРЕГЛЕД ОТ ОФТАЛМОЛОГ: 
Анамнеза_____________________________________________________________________________________________________________________________
Статус: Визус без корекция:  Дясно око__________    Корекция: Дясно око_________      Визус: Дясно око____________  
                                                  Ляво око___________                      Ляво око__________                    Ляво око____________ 
Наименование на заболяването /надостатъците/____________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
Предложение за експертизно решение____________________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
Дата:___/___/____                                                                                                                                                           ________________/_______________ 
                                                                                                                                                                                                  подпис                         фамилия