Държавен вестник, бр. 57, 2015 г., стр. 58

СТР.  58	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  57
При попълване на удостоверението се отбелязва съответният код – „Представяне“, „Корекция“ 
или „Заличаване“.
Корекция на представено удостоверение се извършва, като се попълва удостоверение с коректните 
данни и се отбелязва код „Корекция“.
Не се коригират: ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер на лицето, издаден от Националната агенция за 
приходите, ЕИК по Закона за търговския регистър/ЕИК по БУЛСТАТ, началната дата за изплащане, 
вид и основание на обезщетението, за което се отнасят данните в удостоверението. При необходимост 
от корекции на посочените данни удостоверението се заличава, след което се попълва и представя 
ново удостоверение с коректни данни.
Заличаване на представено удостоверение се извършва, като се отбелязва код „Заличаване“ и се 
попълват: ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер на лицето, издаден от Националната агенция за приходите, 
ЕИК по Закона за търговския регистър/ЕИК по БУЛСТАТ, началната дата за изплащане, вид и ос­
нование на обезщетението.
І. „Удостоверявам следните обстоятелства“ – този раздел се попълва, когато с удостоверението 
се иска изплащане на парично обезщетение, по следния начин:
1. „Към датата, от която искам да ми бъде изплащано обезщетението съм осигурен/а за общо за­
боляване и майчинство – да/не, като самоосигуряващо се лице с безсрочна/срочна регистрация до 
.................... 20... г.“ – отбелязва се дали самоосигуряващото се лице е осигурено за съответния риск. Ако 
е отбелязано, че регистрацията му като самоосигуряващо се лице е срочна, се попълва датата, на която 
изтича срокът на регистрацията. Ако е отбелязано, че лицето не е осигурено, се попълва и дата в т. 4.
2. „Към датата, от която искам да ми бъде изплащано обезщетението, имам/нямам 12 месеца 
осигурителен стаж като осигурен/а за общо заболяване и майчинство.“ 
„На........ 20.... г. придобивам изискуемия осигурителен стаж“ – ако е отбелязано, че самоосигу­
ряващото се лице няма изискуемия осигурителен стаж към деня, от който се иска изплащане на 
парично обезщетение, се попълва датата, на която го придобива, когато тази дата е през периода на 
исканото обезщетение, т.е. последният ден, с който се придобива необходимият осигурителен стаж.
3. „Код за вид осигурен съгласно декларация-образец № 1 „Данни за осигуреното лице“ – в две 
позиции се попълва кодът за „Вид осигурен“ към деня, от който се иска изплащане на парично обез­
щетение, попълнен в декларация образец № 1 „Данни за осигуреното лице“ към Наредба № Н-8 на 
министъра на финансите от 29 декември 2005 г.
Забележка. Когато към деня, от който се иска изплащане на парично обезщетение, осигуряването е 
прекратено или прекъснато, се попълва кодът за „Вид осигурен“ за последния по време период, през който 
лицето е било осигурено.
4. „Считано от .................... 20..... г. осигуряването ми е прекъснато/прекратено“ – попълва се, ако 
осигуряването е прекъснато/прекратено, независимо дали рискът е настъпил преди или след прекъс­
ването/прекратяването. Датата, от която осигуряването е прекъснато/прекратено, е календарният ден 
непосредствено след последния календарен ден, през който лицето е осигурено.
II. „Удостоверявам следните промени в обстоятелствата“ – този раздел се попълва, когато се удос­
товерява промяна в декларираните в раздел І обстоятелства, водеща до прекратяване изплащането 
на паричното обезщетение, или когато се удостоверява промяна в личната банкова сметка на само­
осигуряващото се лице. Отбелязват се обстоятелствата, които са променени спрямо декларираните в 
раздел І за същото обезщетение, вписва се датата, от която се променя съответното обстоятелство. 
Там, където е необходимо, се попълват съответните данни.
Допуска се попълване на данни едновременно в раздел І и в раздел ІІ, когато в удостоверението 
се отбелязват както декларирани обстоятелства, така и обстоятелства, които подлежат на промяна, 
отнасящи се за същото обезщетение, считано от точно определена дата.
На последния ред се попълва името и фамилията на самоосигуряващото се лице. Когато е на 
хартиен носител, удостоверението се подписва и се поставя печат на самоосигуряващото се лице, 
ако е има такъв. 
Приложение № 12 
към чл. 16, ал. 1
Вх. № в ТП на НОИ  ........................../......................20... г.
ДО
ДИРЕКТОРА
НА ТЕРИТОРИАЛНОТО ПОДЕЛЕНИЕ 
НА НАЦИОНАЛНИЯ ОСИГУРИТЕЛЕН
ИНСТИТУТ
ГР. ………………….............................…………….
ПРИДРУЖИТЕЛНО ПИСМО
от  .........................................................................................................................................................................................,
(наименование на осигурителя/дружеството/име, презиме  и фамилия на самоосигуряващото се лице)
ЕИК на осигурителя/дружеството/самоосигуряващия се ...........................................................................................,
адрес за кореспонденция ...................................................................................................................................................,
(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)
телефон ................................................, мобилен телефон ..............................................................................................,
електронен адрес .................................................................................................................................................................,