Държавен вестник, бр. 69, 2014 г., стр. 57

БРОЙ  69	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  57  
на длъжност .............. в ..........................................
(сектор, отдел, дирекция)
при ДА „ДРВВЗ“, в присъствието на .................
..................................................................................,
(собствено, бащино и фамилно име)
управител, изпълнителен директор и/или упъл-
номощен представител на ....................................
.................................................................................. , 
(фирма, правна форма на проверявания субект)
ЕИК .........................., със седалище и адрес на 
управление: ............................................................,
           (град/село, ж.к./ул., №, бл., вх., ап.)
на основание чл. 57, ал. 1 във връзка с ал. 2 от 
Закона за запасите от нефт и нефтопродукти 
(ЗЗНН) и Заповед № ........./................ г. на пред-
седателя на ДА „ДРВВЗ“/директора на терито-
риална дирекция „Държавен резерв“ (ТД „ДР“), 
гр. .............................., поради липсата на друга 
възможност за обезпечаване на доказателства, 
извърши запечатване на: склад с рег. № ....., 
регистриран по реда на чл. 38 ЗЗНН на съхра-
нителя .................................................................... /
(фирма, правна форма на проверявания субект)
или ...........................................................................,
(описва се наименованието и местонахождението 
на обекта, подлежащ на запечатване)
в следния ред: .........................................................
...................................................................................
(подробно се описват действията по запечатването)
Запечатването започна в .................................
                                                 (час)
на ..............................................................................
(дата и място)
и завърши в ............ на .............................................
                    (час)               (дата и място)
и бе извършено в присъствие на свидетеля: 
..................................................................................,
(собствено, бащино и фамилно име)
адрес ......................................................, ЕГН .........
        (град/село, ж.к. ул., №, бл., вх., ап.)
Запечатването на склад с рег. № ....... се извър-
ши за срок до 24 часа (или до 72 часа с писмено 
разрешение на председателя на агенцията) и бе 
извършено в присъствие на свидетеля: ..............
..................................................................................,
(собствено, бащино и фамилно име)
адрес ....................................................., ЕГН .........,
       (град/село, ж.к. ул., №, бл., вх., ап.)
с пломба № .......... (при запечатване на склад)/
или лепенка с подписите на всички членове на 
комисията и печат на ДА „ДРВВЗ“/ТД „ДР“ – 
гр. .................... (при запечатване на друг обект, 
когато е приложимо)
По изготвения протокол за запечатване 
управителят, изпълнителният директор и/или 
упълномощеният представител ............................
...................................................................................
(собствено, бащино и фамилно име)
на ..............................................................................
   (наименование, правна форма на проверявания 
   субект) 
направи следните искания, бележки и възра-
жения: 
...................................................................................
...................................................................................
На основание чл. 57, ал. 3 ЗЗНН мярката 
за обезпечаване на доказателства може да се 
обжалва в 3-дневен срок пред председателя на 
агенцията.
Този протокол се изготви в три (два) еднооб-
разни екземпляра, по един за:
– ДА „ДРВВЗ“ – София; 
– ТД „ДР“ – гр. .................................................
..................................................................................;
(не се попълва, ако проверката се извършва от 
служители на ЦУ на ДА „ДРВВЗ“)
– ...........................................................................
(фирма, правна форма на проверявания субект)
ИЗВЪРШИЛИ ЗАПЕЧАТВАНЕТО:
1. ...............................................................................
    (собствено, бащино и фамилно име) (дата и подпис)
2. ...............................................................................
    (собствено, бащино и фамилно име) (дата и подпис)
ПРИСЪСТВАЛИ:
1. ...............................................................................
    (собствено, бащино и фамилно име) (дата и подпис)
2. ...............................................................................
    (собствено, бащино и фамилно име) (дата и подпис)
3. ...............................................................................
    (собствено, бащино и фамилно име) (дата и подпис)
Получих екземпляр от този протокол: .........
...................................................................................
(саморъчно изписани собствено, бащино и 
фамилно име) 
Свидетел при отказ или невъзможност на 
управителя, изпълнителния директор и/или упъл-
номощения представител да подпише протокола: 
..................................................................................,
(собствено, бащино и фамилно име)
адрес: ......................................................, ЕГН ........
         (град/село, ж.к./ул., №, бл., вх., ап.)
Дата: ......................              Подпис: ................
Приложение № 5  
към чл. 45, ал. 2 
КОНСТАТИВЕН ПРОТОКОЛ
№ .............../................ г.
Днес, ................... 20... г. (в периода ..............),
(вписва се вярното)
на основание Заповед № ................/..................  г.
                          (дата)
на ..............................................................................
(длъжностно лице, издало заповедта)
комисия в състав:
Председател: ......................................................
..................................................................................,
(собствено, бащино и фамилно име)
на длъжност .............. в ..........................................
(сектор, отдел, дирекция)
при Държавна агенция „Държавен резерв и во-
енновременни запаси“ (ДА „ДРВВЗ“) 
и членове: 
1. .........................................................................,
(собствено, бащино и фамилно име)
на длъжност ............... в .........................................
(сектор, отдел, дирекция)
при ДА „ДРВВЗ“;
2. .........................................................................,
(собствено, бащино и фамилно име)