Държавен вестник, бр. 103, 2021 г., стр. 14

СТР.  14	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  103
съставих настоящия акт против ________________________________________________________________________
(собствено, бащино и фамилно име на нарушителя/имена на нарушителя 
_____________________________________________________________________________________________________________ ,
чужденец, наименование на юридическото лице или едноличния търговец)
ЕГН ____________________________________ , възраст: ______ , ЕИК __________________________________ ,
(за чужденци – датата на раждане)
място на раждане: _________________________________________________________________________________________
(попълва се за нарушители чужденци, ако има информация за това – по паспорт или 
______________________________________________________________________________________________________________
заместващ го документ за пътуване с посочване на номер, дата на издаване и издател на документа)
Адрес (седалище и адрес на управление) гр. (с.) ______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________ ,
(точен адрес на нарушителя)
на длъжност ________________________________________________________________________________,	 
           (посочва се какво работи, къде и адрес на местоработата)
затова, че: 1. На ____________ 20___ г. в гр. (с.) _______________, ул. _____________________ № _____
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
(описват се нарушението и обстоятелствата, при които е извършено, като освен датата на извършване на
______________________________________________________________________________________________________________
проверката се отразяват и датата и мястото на извършване на нарушението)
2. На _________ 20___ г. в гр. (с.) _________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
3. На _________ 20___ г. в гр. (с.) _________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________ ,
с което е нарушил: По т. 1: ______________________________________________________________________________
                                   (посочват се законовите разпоредби, които са нарушени)
По т. 2: _____________________________________________________________________________________________________
По т. 3: _____________________________________________________________________________________________________
От нарушението са претърпели имуществени вреди _________________________________________________
(посочват се имената (наименованието), точният адрес и 
______________________________________________________________________________________________________________
ЕГН/ЕИК на лицата, които са претърпели имуществени вреди от нарушението, и какви вреди са причинени)
______________________________________________________________________________________________________________
Иззех като доказателства ________________________________________________________________________________
(описват се иззетите писмени документи, материали и вещи и на кого са поверени за пазене)
______________________________________________________________________________________________________________
Запознах се със съдържанието на акта и правя следните обяснения и възражения: _____________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________	
______________________________________________________________________________________________________________
(попълва се от нарушителя)
Уведомен съм за правото ми в 14-дневен срок да отправя предложение до административ-
нонаказващия орган ................................................................................................... за сключване на 
(посочва се кой е административнонаказващият орган) 
споразумение за приключване на административнонаказателното производство. 
□ Желая наказателното постановление да ми бъде връчено чрез изпращане на съобщение 
до следния персонален профил ..............................................................................................................,
регистриран в информационната система за сигурно електронно връчване като модул на