Държавен вестник, бр. 13, 2009 г., стр. 5

Б Р О Й  13
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
С Т Р .  5
адрес за кореспонденция ............................................
...........................................................................................,
(град/село, ПК, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)
телефон, мобилен телефон, електронен адрес в
интернет ..........................................................................
............................................................................................
ГОСПОДИН (ГОСПОЖО) ДИРЕКТОР,
Моля да ми бъде отпуснато парично обезщете-
ние за безработица по постоянен/настоящ адрес.
Правоотношението ми с.......................................
............................................................................................
 (наименование на осигурителя, адрес и ЕИК по
БУЛСТАТ)
................................................................... е прекратено,
считано от ..................................................................
(дд/мм/гггг)
Имам завършена образователна степен
....................................................................................................
в областта на .................................................... науки.
ДЕКЛАРИРАМ следните обстоятелства:
1. Не упражнявам трудова дейност, за която
подлежа на задължително осигуряване по чл. 4 от
Кодекса за социално осигуряване.
2. Нямам отпусната пенсия за осигурителен
стаж и възраст или професионална пенсия за ран-
но пенсиониране.
3. Не получавам/получил съм парично обезще-
тение за временна неработоспособност или за бре-
менност и раждане след прекратяване на осигуря-
ването за периода от ...................... до ........................
(дд/мм/гггг)
(дд/мм/гггг)
4. Не получавам/получил съм обезщетение за
оставане без работа по чл. 222, ал. 1 от Кодекса
на труда, чл. 106, ал. 2 и чл. 107, ал. 3 от Закона
за държавния служител или чл. 58, ал. 3 от За-
кона за висшето образование за периода от
.................... до .........................
(дд/мм/гггг)
(дд/мм/гггг)
Забележка. Ненужното се зачертава. Попълват
се съответните данни.
ПРИЛАГАМ следните документи:
1. Документ за самоличност (за справка).
2. Оригинал (за справка) и копие на удостове-
рение за настоящ адрес за лицата, избрали да пода-
дат документи по настоящ адрес.
3. Документ от Агенцията по заетостта за ре-
гистрация като безработен.
4. Оригинал (за справка) и копие от акта за
прекратяване на правоотношението № ..................
5. Документ/и, удостоверяващ/и общ трудов и/
или служебен стаж, и/или осигурителен стаж, и/
или стаж, зачетен на основание на международен
договор в областта на социалното осигуряване, по
който Република България е страна.
6. Декларация за банковата сметка за изплаща-
не на паричното обезщетение за безработица/дъл-
готрайна безработица по образец съгласно прило-
жение № 4 към чл. 1, ал. 4 от наредбата.
7. Други .....................................................................
Забележка. С ограждане на съответната цифра
се отбелязва кои от изброените документи са при-
ложени.
ИЗВЕСТНО МИ Е, че:
1. В 7-дневен срок от настъпване на промяна в
декларираните обстоятелства трябва да подам
декларация за промяна в обстоятелствата за из-
плащане на паричното обезщетение за безработи-
ца/дълготрайна безработица—приложение № 5 към
чл. 7 от наредбата. Ако не изпълня това задълже-
ние, извършвам административно нарушение, за
което нося административнонаказателна отговор-
ност по чл. 349 КСО.
2. Съгласно чл. 114, ал. 1 КСО трябва да въз-
становя неправомерно полученото по моя вина
обезщетение заедно с дължимата лихва.
3. За деклариране на неверни данни нося нака-
зателна отговорност по чл. 313 от Наказателния
кодекс.
Дата ......................
Подпис: .............
Гр. (с.) ..................
Приложение № 2
към чл. 1, ал. 2
Вх. № ................../20........г.
ДО
ДИРЕКТОРА НА
РАЙОННОТО/
СТОЛИЧНОТО
УПРАВЛЕНИЕ
“СОЦИАЛНО
ОСИГУРЯВАНЕ”
ГР. ..........................
З А Я В Л Е Н И Е
за
отпускане на парично обезщетение за дълготрай-
на безработица на основание чл. 54и КСО
От ..................................................................................... ,
(име, презиме и фамилия на лицето)
ЕГН/ЛНЧ ....................................................................... ,
постоянен/настоящ адрес ...........................................
........................................................................................... ,
(вписва се адресът, по който се подават документите)
адрес за кореспонденция ............................................
........................................................................................... ,
(град/село, ПК, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)
телефон, мобилен телефон, електронен адрес в
интернет ..........................................................................
............................................................................................
ГОСПОДИН (ГОСПОЖО) ДИРЕКТОР,
Моля да ми бъде отпуснато парично обезщете-
ние за дълготрайна безработица по постоянен/нас-
тоящ адрес.