Държавен вестник, бр. 67, 2009 г., стр. 25

БРОЙ  67 	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  25  
„Приложение № 13
към чл. 4а
ДО
ДИРЕКТОРА НА РАЙОННОТО/СТОЛИЧНОТО
УПРАВЛЕНИЕ „СОЦИАЛНО ОСИГУРЯВАНЕ“
ГР. …………………………………………………….
ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ
за изплащане на парично обезщетение при раждане на дете на основание чл. 50, ал. 6 от КСО до 15 
календарни дни
От ...............................................................................................................................................,
(име, презиме и фамилия на бащата)
ЕГН/ЛНЧ ....................................................,
адрес за кореспонденция........................................................................................................
..................................................................................................................................................... 
(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)
телефон, мобилен телефон, електронен адрес в интернет.............................………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
осигурен при осигурител/като самоосигуряващо се лице ..............................................
.....................................................................................................................................................
(наименование на осигурителя/посочване на дейността като самоосигуряващо се лице)
ГОСПОДИН (ГОСПОЖО) ДИРЕКТОР,
Моля в качеството ми на баща да ми бъде отпуснато парично обезщетение при раждане на дете 
считано от .................. 20....г.
Декларирам следните обстоятелства:
1. Осигурен съм по безсрочно/срочно правоотношение до ........................... 20.... г. 
2. Осигурен съм като самоосигуряващо се лице с безсрочна/срочна регистрация до ........................... 
20... г. Към датата, от която искам да ми бъде отпуснато обезщетението – ............... 20.... г., съм осигурен 
за общо заболяване и майчинство – да/не (ненужното се зачертава) и имам 12 месеца осигурителен стаж 
като осигурен за общо заболяване и майчинство – да/не (ненужното се зачертава).
Към ден .......... месец ........... година ............. придобивам изискуемия осигурителен стаж.
(данните се попълват, когато осигурителният стаж се придобива през периода, за който се иска 
отпускане на обезщетение)
3. Правоотношението/осигуряването ми е прекратено, считано от .................... 20.....г.
4. Детето .......................................................................................................................................................................,
(име, презиме и фамилия на детето)
родено на …………............. 20... г., е живо и е ............................................................................................................. дете.
(първо, второ, трето, четвърто и т.н.)
5. Детето не е дадено за осиновяване.
6. Детето не е настанено в детско заведение на пълна държавна издръжка.
7. Детето не е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно 
семейство по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето.
8. Не съм лишен от родителски права и родителските ми права не са ограничени. 
9. Ползвам отпуск при раждане на дете по чл. 163, ал. 7 КТ считано от ............................. 20....г.
10. С майката на детето се намирам в брак/живея в едно домакинство и съм припознал детето 
(ненужното се зачертава).
11. През 15-дневния период при раждане на детето не продължавам да упражнявам трудова 
дейност като самоосигуряващо се лице.
Забележка. Там, където е необходимо, се попълват съответните данни.
Прилагам следните документи:
1. Заверено от осигурителя копие от заповед за разрешаване на отпуска.
2. Заверено от осигурителя копие от заповед за прекратяване на правоотношението в случаите 
на ликвидация или прекратяване на осигурителя.
3. Документ от лечебното заведение, удостоверяващ датата на изписване на детето – за 
самоосигуряващо се лице.
4. Заверено от осигурителя копие от документ от лечебното заведение, удостоверяващ датата на 
изписване на детето – за осигурено лице.
5. Декларация за изплащане на обезщетението – приложение № 7 към чл. 8 от наредбата.
6. Други документи......................................................................................................
Забележка. С ограждане на съответната цифра се отбелязва кои от изброените документи са приложени.