Държавен вестник, бр. 69, 2016 г., стр. 81

БРОЙ  69	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  81  
Приложение № 15-ПВР
ДО КМЕТА НА ОБЩИНА/РАЙОН/КМЕТСТВО 
ИЛИ КМЕТСКИЯ НАМЕСТНИК 
………………….………………....................................... 
ОБЛАСТ …………………………..….………............... 
 
 
ЗАЯВЛЕНИЕ 
за изключване от списъка на заличените лица в изборния ден 
(по чл. 40 във връзка с чл. 38, ал. 2, т. 1 и 2 от Изборния кодекс) 
 
…..………………………..……....………….................................................................................., 
(собствено, бащино и фамилно име) 
ЕГН …..............................., документ за самоличност вид ........................ № ……………....., 
издаден на ..................... от …………………….. постоянен адрес: гр./с. ............................. 
община ................................................. район ...................................... област ......................... 
ж.к./ул.. ............................................................................ бл. № ........ вх. ..... , ет. ....., ап. …....  
 
Желая да ми бъде издадено удостоверение по чл. 40 от ИК, от което да е видно, че 
не е налице/отпаднало е основанието за включването ми в списъка на заличените лица по 
чл. 38 от ИК в секция № ................................... гр./с. ………………………….…......................  
 
Удостоверението ще ми послужи пред СИК № .................................................... 
гр./с. …………………………….................... , за да бъда изключен(а) от списъка по чл. 38 от 
ИК (списъка на заличените лица) за гласуването при произвеждане на изборите за 
президент и вицепрезидент на републиката на ………….. г. 
В подкрепа на твърдението си, че основанието за включването ми в списъка  не е 
налице/е отпаднало представям следните доказателства (документи): 
1. ………………………………………………………………………………………… 
2. ………………………………………………………………………………………… 
 
Съгласен/а съм личните ми данни да бъдат обработвани във връзка с 
произвеждане на изборите за президент и вицепрезидент на републиката на ………. г. 
 
 
Дата: ……….. г. 
Подпис: 
 
***************************************************************************** 
Заявлението се подава от избирател, който в изборния ден установи, че е вписан в 
списъка по чл. 38 от ИК (списъка на заличените лица) по постоянния му адрес, но има право да 
гласува, ако представи удостоверение от общината, че е отпаднало основанието или не е налице 
основание за вписването му в списъка.  
Удостоверението се издава от кмета на общината/района/кметството/кметския 
наместник в изборния ден по образец, утвърден от Централната избирателна комисия, въз 
основа на доказателства и документи, които удостоверяват, че лицето има право да гласува. 
След представяне на удостоверението по чл. 40, ал. 1 от ИК избирателят се изключва от 
списъка по чл. 38 от ИК и всички негови данни се вписват в допълнителната страница на 
избирателния списък от председателя на секционната избирателна комисия по постоянния му 
адрес. Удостоверението се прилага към избирателния списък, като в графа „Забележки“ се 
отбелязва основанието за вписване – „издадено удостоверение“. 
Отказът на секционната избирателна комисия да извърши дописване може да се оспорва 
пред районната избирателна комисия, която се произнася по жалбата незабавно. Решението на 
РИК не подлежи на обжалване.