Държавен вестник, бр. 25, 2011 г., стр. 76

СТР.  76	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  25
Приложение № 19 
към чл. 31, ал. 1
 
ПРОТОКОЛ 
 
За годишен профилактичен медицински преглед и оценка на 
здравословното състояние при завръщане от мисии на военнослужещите  
 
№________________/_________________________/  
                                                                                                                                     дата на издаване                                     
 
Заб. Отговорите изписвайте текстуално, а там където има квадратчета зачертавайте с кръстче
I.ПАСПОРТНА ЧАСТ   
 
_________________________________________________________/_________________/_______ЕГН 
         звание, име, презиме, фамилия, моминско име за жени                                   години                        пол 
 
Роден______/_______/_______     гр./с/_______________________      обл.___________________        страна _____________________  
                             Дата                                             месторождение 
 
Живущ____________________________/__________________________/______________________________________________/________/_________________  
                                 Гр./с/                                             област                                                                  ул.                                                    №                 дом.тел. 
 
Притежаващ  Л.Карта №_________________/ __________________________/_____________________________/_____________________________ 
                                                                                         Издадена от                                 Град                                                  дата на издаване  
 
Длъжност,специалност :                                                                          Месторабота:   
II.ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ЗДРАВОСЛОВНОТО СЪСТОЯНИЕ НА ВОЕННОСЛУЖЕЩИЯ ЗА ПЕРИОДА ОТ ПРЕДШЕСТВАЩИЯ ГОДИШЕН 
МЕДИЦИНСКИ ПРЕГЛЕД: ДЕКЛАРИРАМ: 
Боледували ли сте някоя  от посочените болести или нарушения? При “да”обяснете кратко в “Забележка” 
 
ДА 
НЕ 
 
ДА 
НЕ 
 
ДА 
НЕ 
Чести ангини 
 
 
Безсъние 
 
 
Хемороиди 
 
 
Сенна хрема 
 
 
Нервни или психични разстройства 
 
 
Колапсни състояния 
 
 
Асма 
 
 
Често главоболие 
 
 
Епилепсия 
 
 
Туберкулоза 
 
 
Световъртеж, прималяване 
 
 
Диабет 
 
 
Пневмония 
 
 
Черепно-мозъчна травма 
 
 
Херния 
 
 
Плеврит 
 
 
Очни оплаквания 
 
 
Венерически заболявания 
 
 
Ревматизъм 
 
 
Ушни оплаквания 
 
 
Тропически болести 
 
 
Високо кръвно налягане 
 
 
Сърдечно съдови заболявания 
 
 
Алергична хрема 
 
 
Нарушениянауринирането 
 
 
Болки в областта на сърцето 
 
 
Привикване към алкохол и медикаменти 
 
 
Бъбречни смущения 
 
 
Варикозни вени 
 
 
Опит за самоубийство 
 
 
Камъни в бъбреците 
 
 
Язва 
на 
стомаха 
или 
дванадесетопръстника 
 
 
Оплаквания при пътуване в превозно 
средство  
 
 
Болки в гърба 
 
 
Жълтеница 
 
 
Заекване 
 
 
Ставни проблеми 
 
 
Жлъчни камъни 
 
 
Кожни заболявания 
 
 
 
Гинеколог 
 
 
Други 
заболявания 
или 
здравословни 
проблеми 
 
 
Забележка: 
 
 
 
 
 
 
Спазен ли е режимът за явяване на медицинския преглед 
ДА 
НЕ 
Декларирам, че написаното е вярно и точно. Съзнавам, че всяко невярно сведение или пропуск в информацията,  съдържаща се в декларацията е основание 
за търсене на административно-наказателна отговорност по Закона за отбраната и въоръжените сили на Република България. 
 
 
 
Дата:…………………………………                                                                         Подпис на военнослужещия:……………………………………………………. 
 
ДО ТУК СЕ ПОПЪЛВА ОТ ВОЕННОСЛУЖЕЩИЯ