Държавен вестник, бр. 29, 2013 г., стр. 11

БРОЙ  29	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  11  
Приложение № 3б 
към чл. 4, т. 6
МИНИСТЕРСТВО НА ВЪТРЕШНИТЕ РАБОТИ
ГЛАВНА ДИРЕКЦИЯ „ПОЖАРНА БЕЗОПАСНОСТ И ЗАЩИТА НА НАСЕЛЕНИЕТО“
А  К  Т 
за установяване на административно нарушение 
№ …................../……........ 201 ... г.
Днес, ...........201 .... г., подписаният/та................................................................................................... (трите имена)
на длъжност .............................................................................., ГД „ПБЗН“/ ОУ „ПБЗН“ – гр. ..................................,
в присъствието на свидетелите:
1...............................................................................................................................................................................................
2.............................................................................................................................................................................................,
(трите имена и адрес по лична карта, ЕГН, какъв е свидетелят: очевидец, присъствал при установяване на 
нарушението или при съставяне на акта) 
и на основание чл. 201, ал. 5 от Закона за водите съставих настоящия акт срещу ......................................
................................................................................................................................................................................................. 
(трите имена на нарушителя, ЕГН/наименование на ЮЛ или ЕТ, ЕИК)
с адрес на ФЛ/седалище и адрес на управление на ЮЛ или ЕТ: гр. ........................., ул. ................................ 
№ ....., бл. ......., вх. ....., ап. ......., адрес за кореспонденция ........................................................................................
на длъжност........................................................................................................................................................................,
затова, че .............................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................,
(описват се точно нарушението, датата, мястото и обстоятелствата, при които е извършено,  
кога е констатирано)
при което е нарушил чл. 138, ал. 3 от Закона за водите.
Иззех като доказателство следните вещи и документи: ...............................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
(описват се подробно, ако има такива, и кому са предадени за пазене)
От нарушението са претърпели имуществени вреди: …………………….....…..............................................................
..................................................................................................................... (описват се имена, адрес, ЕГН на лицата)
Свидетели:	 1. .............................. (подпис)
	
2. .............................. (подпис)	
СЪСТАВИЛ АКТА: ............................ (подпис)
Запознах се със съдържанието на акта и правя следните допълнения и възражения: ..................…............
.................................................................................................................................................................................................
…...……………………………………………………………………………………....................................................................................………........
.................................. 201 ... г. 	
НАРУШИТЕЛ: ......................................... (подпис)
При отказ на нарушителя да подпише акта същото се документира с подписа на свидетеля:
............................................................................................................................................................................………………….
(трите имена, постоянен адрес, адрес за кореспонденция, ЕГН)
Подпис: ..............................
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Разписка:
Днес, .......... 201 ..., ....................................................................................................... (трите имена на нарушителя 
или на неговия представител), удостоверявам, че получих екземпляр от акта за нарушение. Уведомен 
съм, че в тридневен срок мога да направя допълнителни пояснения и възражения. Задължавам се да 
уведомя административнонаказващия орган при промяна на адреса си.
........................................ (подпис на нарушителя)
Настоящият акт е съставен в три еднообразни екземпляра.